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精神康复护理查房记录

一、疾病介绍

精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，因“反复出现言语紊乱、多疑、行为异常8年，加重1周”入院。

患者8年前无明显诱因出现精神异常，表现为说话颠三倒四，内容杂乱无章，对周围事物多疑，认为邻居在背后议论他、监视他，有时会无故对空谩骂，夜间睡眠差，入睡困难，易醒。曾在当地医院就诊，诊断为“精神分裂症”，给予利培酮等药物治疗后，症状有所缓解。出院后患者自行停药，病情反复发作。

1周前，患者病情加重，上述症状明显加剧，出现凭空闻声，听到有人命令他做一些奇怪的事情，拒绝进食，认为食物里有毒，整日闭门不出，不愿与他人交流，家属无法管理，遂再次送入我院治疗。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无精神疾病患者。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

营养状况：患者近1周进食差，体重较入院前下降2kg，BMI为19.5，略低于正常范围（正常BMI18.5-23.9），存在轻度营养不良风险。

睡眠情况：近1周每晚睡眠约3-4小时，入睡困难，易醒，睡眠质量差。

自理能力：患者生活部分自理，能自行穿衣、洗漱，但不愿整理个人卫生，房间内物品杂乱。

（二）心理社会评估

认知功能：患者存在思维散漫，注意力不集中，对时间、地点、人物定向力基本正常，但对自身疾病缺乏认识，无自知力。

情感状态：情感淡漠，对周围事物缺乏兴趣，偶尔出现情绪激动、易怒，与他人交流时表情平淡。

意志行为：意志减退，活动减少，整日卧床或独坐，对生活缺乏主动性和积极性。存在被害妄想，拒绝进食，有一定的冲动行为风险。

社会功能：患者病前性格内向，不善与人交往。目前无法正常工作和生活，与家人关系紧张，家属对患者的病情感到焦虑和无奈。

（三）精神症状评估

感知觉障碍：存在幻听，听到有人命令他做事情，内容多为负面、指令性。

思维障碍：思维散漫，言语紊乱，逻辑性差；存在被害妄想，坚信他人要害自己，食物有毒。

行为障碍：行为退缩，不愿与人接触，拒绝进食，有对空谩骂的行为。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与患者拒绝进食、食欲差有关。

睡眠形态紊乱：与精神症状影响、焦虑情绪有关。

自理能力缺陷：与意志减退、行为退缩有关。

有暴力行为的风险：与被害妄想、情绪激动有关。

社会功能障碍：与疾病导致的认知、情感、行为异常有关。

无自知力：对自身疾病缺乏认识，影响治疗依从性。

五、护理措施

营养支持护理：

与患者建立良好的护患关系，耐心解释食物无毒，消除其被害妄想。可先由护士或家属试吃，再劝患者进食。

提供患者喜欢的食物，增加食物的色香味，刺激其食欲。

监测患者的进食量、体重变化，每周测量体重1次，根据情况调整饮食方案。若患者持续拒绝进食，遵医嘱给予鼻饲或静脉营养支持。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少噪音干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，睡前避免剧烈运动、饮用浓茶或咖啡。

评估患者的睡眠情况，若入睡困难明显，遵医嘱给予助眠药物，并观察药物疗效和不良反应。

自理能力训练：

制定个性化的自理能力训练计划，从简单的个人卫生护理开始，如督促患者洗脸、刷牙、整理床铺等。

对患者的进步及时给予鼓励和表扬，增强其自信心和主动性。

协助患者完成难度较大的自理活动，逐渐提高其自理能力。

安全护理：

密切观察患者的情绪变化和行为举止，每30分钟巡视一次病房，发现有冲动、暴力行为的苗头及时干预。

移除病房内可能对患者或他人造成伤害的物品，如剪刀、水果刀等。

与患者沟通时，态度温和、语气诚恳，避免激惹患者。若患者出现情绪激动，及时将其转移到安静的环境，安抚其情绪。

社会功能康复训练：

组织患者参加集体活动，如工娱治疗、小组心理治疗等，促进其与他人的交流和互动。

进行职业技能培训，根据患者的兴趣和能力，安排简单的手工制作、种植等活动，提高其社会适应能力。

鼓励家属多与患者沟通、交流，给予关心和支持，改善患者与家属的关系。

健康教育与认知干预：

采用通俗易懂的语言向患者讲解精神分裂症的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和预后等，帮助患者认识自身疾病。

结合患者的具体情况，进行认