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结节病护理查房记录

一、疾病介绍

结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可侵犯几乎全身每个器官。其病理特征为非干酪性上皮样肉芽肿。多数患者病程呈良性经过，部分可自行缓解，但也有部分患者会出现病情进展，导致器官功能损害。结节病的临床表现因受累器官不同而存在较大差异，常见的症状有咳嗽、胸闷、呼吸困难、乏力、发热等，部分患者还可能出现皮肤、眼部、关节等部位的损害。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、胸闷2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴胸闷，活动后症状加重，休息后可稍缓解，无咳痰、咯血，无发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难等不适。自行服用“止咳药”（具体不详）后，症状未见明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，双肺弥漫性结节影，考虑结节病可能，门诊以“结节病”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次约50ml。

三、护理评估

（一）症状评估

患者目前仍有阵发性干咳，每日咳嗽次数约5-8次，每次持续约1-2分钟，伴胸闷，活动后胸闷症状明显，休息后可缓解。无咳痰、咯血，无发热，体温波动在36.2-37.0℃之间。精神状态尚可，存在一定程度的焦虑情绪，担心疾病预后。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，质软，活动度可，无压痛，最大者约1.0cm×0.8cm。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在的干性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（三）辅助检查评估

胸部CT：双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，最大者约2.5cm×2.0cm，双肺弥漫性分布的小结节影，直径约2-5mm，部分结节融合。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）为3.8L，占预计值的85%；第1秒用力呼气容积（FEV1）为3.0L，占预计值的82%；FEV1/FVC为78.9%；一氧化碳弥散量（DLco）为75%预计值，提示轻度弥散功能障碍。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

血沉：25mm/h，较正常参考值（0-20mm/h）轻度升高。

血清血管紧张素转换酶（ACE）：65U/L，高于正常参考值（25-50U/L）。

支气管镜检查：支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺中叶行肺活检，病理提示为非干酪性上皮样肉芽肿，符合结节病改变。

四、护理问题

气体交换受损：与肺内肉芽肿病变导致肺弥散功能障碍有关。患者存在胸闷症状，活动后加重，肺功能检查提示轻度弥散功能障碍。

清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关。患者为阵发性干咳，无咳痰，但咳嗽症状持续存在。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。患者因不了解疾病的发展和转归，存在一定程度的焦虑情绪。

知识缺乏：与对结节病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者对自身所患疾病的相关知识知晓甚少。

潜在并发症：如肺部感染、呼吸衰竭、气胸等。结节病患者肺部组织受损，抵抗力下降，容易发生各种并发症。

五、护理措施

气体交换受损的护理

给予患者舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每4小时监测一次，必要时持续吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。

指导患者进行有效的呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每天3-4次，每次15-20分钟，以改善肺通气功能。

遵医嘱给予糖皮质激素等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、血糖升高、感染等。

清理呼吸道无效的护理

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化气道，稀释痰液。

指导患者正确的咳嗽方法，如深吸气后屏气，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗，如使用生理盐水加氨溴索等药物，以促进痰液排出，每天2-3次，每次15-20分钟。

焦虑的护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者介绍结节病的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让患者对疾病有更清楚的认识，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴患者，给