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结膜裂伤护理查房记录

一、疾病介绍

结膜裂伤是眼科常见的眼表损伤，多由外力撞击、锐器划伤等原因引起。结膜位于眼球表面，具有保护眼球、分泌黏液润滑眼球等作用。当结膜发生裂伤时，患者可出现眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等症状，若处理不及时或护理不当，可能引发感染、瘢痕形成等并发症，影响视力恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日因“左眼被树枝划伤后疼痛、畏光、流泪2小时”入院。患者2小时前在户外劳作时，不慎被树枝划伤左眼，当即出现左眼疼痛，伴畏光、流泪，无视力明显下降，无头痛、恶心、呕吐等不适。受伤后未做特殊处理，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左眼结膜裂伤”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。专科检查：左眼视力0.8，右眼视力1.0。左眼眼睑无明显肿胀，结膜混合充血（++），颞侧球结膜可见一长约8mm裂伤，边缘不整齐，裂口处可见少量血性渗出，角膜透明，前房深度正常，房水清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。

三、护理评估

症状评估：患者入院时主诉左眼疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），伴有明显畏光、流泪症状，眼睑轻微痉挛。

体征评估：左眼结膜混合充血（++），颞侧球结膜裂伤长约8mm，边缘不整齐，裂口处仍有少量血性渗出。左眼视力0.8，较受伤前无明显下降。

心理评估：患者因眼部受伤及对病情恢复的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、对治疗和护理措施存在顾虑。

自理能力评估：患者生活基本能自理，但因左眼疼痛、畏光等症状，在洗漱、进食等活动时需小心，避免左眼受到进一步刺激。

四、护理问题

急性疼痛：与结膜裂伤有关。

有感染的风险：与结膜裂伤后眼表屏障破坏有关。

焦虑：与眼部受伤、担心病情恢复有关。

知识缺乏：缺乏关于结膜裂伤护理及康复的相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予患者左眼滴用左氧氟沙星滴眼液抗感染，同时滴用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液促进结膜修复。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激患者左眼，减轻畏光、疼痛症状。指导患者闭目休息，减少眼球转动，以缓解疼痛。定期评估患者疼痛程度，若疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱采取进一步止痛措施。

预防感染护理：严格执行无菌操作，在为患者进行眼部护理时，动作轻柔，避免触碰裂口处。指导患者不要用手揉眼，保持眼部清洁，洗脸时避免污水进入左眼。观察患者左眼分泌物的颜色、性质和量，若出现分泌物增多、颜色变黄、眼部疼痛加剧等感染迹象，及时报告医生处理。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍结膜裂伤的治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解病情，减轻其担忧。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予其心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

健康指导：向患者讲解结膜裂伤的康复过程，告知其需注意休息，避免剧烈运动和眼部再次受伤。指导患者正确滴用眼药水的方法，包括滴药前洗手、滴药时避免瓶口接触眼部、滴药后闭眼片刻等。告知患者饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的蔬菜水果，促进结膜愈合。嘱咐患者出院后定期复查，如有眼部不适及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因左眼被树枝划伤导致结膜裂伤入院，入院后通过完善相关检查，明确了病情。经过积极的治疗和护理，患者左眼疼痛、畏光、流泪等症状逐渐缓解，结膜裂伤正在逐步愈合，未出现感染等并发症。患者焦虑情绪得到改善，对结膜裂伤的护理及康复知识有了一定的了解。

（二）医嘱

继续遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，每日4次，直至结膜裂伤愈合。

注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。

避免眼部受到外力撞击、强光刺激等，减少眼球转动，保证充足的休息。

饮食清淡，忌辛辣刺激性食物，多食用富含维生素的食物。

出院后1周、2周、1个月分别到眼科门诊复查，观察结膜裂伤愈合情况及视力变化。如出现眼部疼痛加剧、视力下降、分泌物增多等情况，及时就诊。