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肺球孢子菌病护理查房记录

一、疾病介绍

肺球孢子菌病是由粗球孢子菌引起的一种肺部真菌感染性疾病，主要通过吸入含真菌孢子的尘埃而感染。该疾病具有一定的地域分布特点，在我国多见于西南等地区。

感染后，患者的临床表现多样，轻症者可能仅出现类似感冒的症状，如咳嗽、低热等，数周内可自行缓解；而重症患者则可能出现高热、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，若不及时治疗，病情可能进一步恶化，累及其他器官，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，同时伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战。自行服用“感冒药”（具体不详）后，症状无明显缓解。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者从事建筑工作，长期在户外作业，发病前曾到过西南地区某工地工作。

入院查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无发绀，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；胸部CT示双肺散在斑片状阴影，部分病灶内可见小空洞形成。痰培养检出粗球孢子菌。

三、护理评估

症状评估：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，较入院时略减少；体温波动在37.5-38.2℃之间；无明显胸痛、呼吸困难。

身体评估：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。神志清楚，精神状态较前好转，双肺呼吸音仍粗，湿性啰音较入院时减少。

心理评估：患者对疾病认识不足，担心病情恢复情况，存在一定的焦虑情绪。

实验室及影像学检查评估：复查血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%，较入院时有所下降；胸部CT示双肺病灶较前无明显扩大。

生活自理能力评估：患者生活能够自理，可自行完成进食、洗漱等日常活动。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于肺球孢子菌病的防治知识。

潜在并发症：如呼吸衰竭、胸腔积液等。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，以稀释痰液。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

体温监测与护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，如温水擦浴、口服布洛芬等。降温过程中，注意观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，防止虚脱。

心理护理：主动与患者沟通交流，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。

健康教育：向患者及家属介绍肺球孢子菌病的传播途径、预防措施，如避免吸入含真菌孢子的尘埃，在户外作业时佩戴口罩等。指导患者遵医嘱按时服药，告知药物的不良反应及注意事项，不可自行停药或增减药量。嘱咐患者注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。

病情观察：密切观察患者的生命体征、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的变化，如出现高热持续不退、呼吸困难加重等情况，及时报告医生，并配合医生进行处理。定期协助患者进行相关检查，如血常规、胸部CT等，监测病情变化。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因肺球孢子菌病入院，目前经过治疗和护理，咳嗽、咳痰症状有所缓解，体温逐渐下降，病情趋于稳定。但仍需继续观察病情变化，加强护理措施，促进患者康复。

医嘱：

继续遵医嘱给予抗真菌药物治疗（如氟康唑），注意观察药物不良反应。

患者饮食宜清淡、易消化，富含营养，多饮水。

注意休息，避免劳累，保持室内空气流通，定期开窗通风。

出院后定期复查血常规、胸部CT等，如有不适，及时就诊。