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肺炎球菌肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部炎症，居社区获得性肺炎首位。该病菌为革兰阳性球菌，常寄居于正常人的鼻咽部，当机体免疫力降低时，病菌可侵入肺组织引起炎症。其典型临床表现为急起高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等，严重者可出现感染性休克、呼吸衰竭等并发症。胸部影像学检查可见肺段或肺叶实变阴影。治疗上以抗感染为主，同时给予对症支持治疗，护理则需密切观察病情、做好呼吸道护理、预防并发症等。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天，加重伴胸痛1天”于2025年7月8日入院。

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久又再次升高。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为铁锈色，且出现右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸及咳嗽时加重，遂来我院就诊。

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟。

入院查体：T39.5℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，口唇无发绀。右侧胸廓呼吸动度减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比8.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。胸部CT示：右下肺实变影，考虑肺炎。痰培养结果为肺炎链球菌。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，因发热、胸痛导致休息欠佳，食欲下降，近3天进食量较平时减少约一半。

呼吸系统：呼吸频率24次/分，节律规整。咳嗽频繁，咳铁锈色痰，量约50ml/日，痰液黏稠，不易咳出。右侧胸痛，疼痛评分5分（数字评分法），影响深呼吸及咳嗽。右下肺可闻及湿性啰音。动脉血气分析：pH7.42，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。

循环系统：心率110次/分，律齐，血压120/80mmHg，四肢温暖，无发绀，末梢循环良好。

体温：入院后持续高热，最高达39.8℃，给予物理降温及药物降温后，体温可降至38℃左右，但易反复。

皮肤黏膜：皮肤无皮疹、出血点，弹性可，口唇无干燥，口腔黏膜完整，无溃疡。

心理状态：患者因病情较重、担心预后而出现焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度，但有时会因疼痛和不适而情绪烦躁。

自理能力：因发热、胸痛，患者部分自理能力受限，如洗漱、进食等需他人协助。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。患者持续高热，体温波动在38-39.8℃。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、胸痛导致不敢咳嗽有关。患者咳铁锈色痰，不易咳出，听诊右下肺有湿性啰音。

急性疼痛（胸痛）：与肺部炎症累及胸膜有关。疼痛评分5分，影响呼吸及咳嗽。

营养失调（低于机体需要量）：与发热导致机体代谢增加、食欲下降有关。患者进食量减少，精神状态欠佳。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。患者表现出情绪烦躁，对治疗有担忧。

活动无耐力：与发热、疼痛、能量消耗增加有关。患者自理能力部分受限，活动后易疲劳。

潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭、脓胸等。

五、护理措施

体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处），或使用冰袋置于额头、腋窝等部位，注意避免冻伤。

遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，用药后观察体温下降情况及药物不良反应，如胃肠道不适等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

协助患者更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。

清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽的方法：先进行深呼吸5-6次，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液联合异丙托溴铵溶液，每日2-3次，以稀释痰液，促进痰液排出。

协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，以促进痰液松动。

观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。如痰液出现异常，及时报告医生。

必要时遵医嘱给予吸痰，严格执行无菌操作，避免感染。

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