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腹裂畸形术后护理查房记录

一、疾病介绍

腹裂畸形是一种较为罕见的先天性腹壁发育缺陷，主要表现为新生儿腹壁正中线旁（多在右侧）存在裂孔，腹腔内的肠管等脏器可通过裂孔脱出体外，暴露于羊水中。该疾病的发生可能与胚胎发育过程中腹壁形成障碍有关，若不及时治疗，脱出的脏器易受到损伤、感染，甚至导致患儿死亡。手术是治疗腹裂畸形的主要方法，术后护理对于患儿的康复至关重要，需要密切关注患儿的生命体征、腹部情况、营养状况等，预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男，出生1天，因“生后发现腹部裂口，肠管脱出”入院。患儿系G1P1，胎龄38周，剖宫产娩出，出生体重2.8kg。其母孕期定期产检，孕20周超声检查提示胎儿腹裂畸形，未行特殊处理。患儿出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。生后即刻可见腹部右侧有一长约3cm裂口，部分小肠及结肠自裂口脱出，肠管充血、水肿，无坏死。入院后完善相关检查，于出生后6小时在全身麻醉下行腹裂修补术，手术过程顺利，术后转入新生儿重症监护室进行监护治疗。

术后第1天，患儿神志清楚，精神反应尚可，体温37.2℃，心率130次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg。胃肠减压引流出少量墨绿色液体，量约10ml。静脉补液通畅，无渗漏，今日补液量为120ml/kg。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

三、护理评估

生命体征：体温37.3℃，心率128次/分，呼吸34次/分，血压66/42mmHg，经皮血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。

意识状态：神志清楚，哭声响亮，对刺激有反应。

腹部情况：腹软，无明显腹胀，腹部伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。肠鸣音弱，约1次/分。胃肠减压管在位通畅，引流出淡黄色液体，量约8ml。

皮肤黏膜：全身皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。脐部未脱落，无红肿及渗液。

营养状况：目前禁食，通过静脉补液提供营养支持，今日已补充氨基酸、脂肪乳等营养液，患儿耐受良好，无不良反应。

管路情况：胃肠减压管、静脉留置针、导尿管均在位通畅，固定牢固，无脱落迹象。

实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白150g/L，血小板计数250×10?/L；血生化：总胆红素100μmol/L，直接胆红素8μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，血肌酐30μmol/L，血糖5.0mmol/L。

四、护理问题

潜在并发症：感染（与手术伤口、胃肠减压管等管路留置有关）。

营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、消化吸收功能障碍有关）。

舒适度改变：与伤口疼痛、管路刺激有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便刺激有关。

家长焦虑：与患儿病情严重、治疗周期长有关。

五、护理措施

病情监测：密切监测患儿的生命体征，每小时测量一次体温、心率、呼吸、血压，观察经皮血氧饱和度变化。注意观察腹部体征，包括腹胀程度、肠鸣音情况，记录胃肠减压引流液的颜色、性质和量。

感染预防：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。保持胃肠减压管、静脉留置针、导尿管等管路通畅，定期消毒管路接口处，预防逆行感染。遵医嘱合理使用抗生素。

营养支持：继续给予静脉营养支持，根据患儿的体重和病情调整补液量和营养液配方。待患儿胃肠功能恢复后，逐渐过渡到经口喂养，先给予少量温开水，观察无呕吐、腹胀等不适后，再给予母乳或配方奶，遵循由少到多、由稀到浓的原则。

疼痛护理：评估患儿的疼痛程度，对于疼痛明显的患儿，遵医嘱给予镇痛药物。保持病室安静、舒适，减少不必要的刺激，通过怀抱、安抚等方式缓解患儿的疼痛。

皮肤护理：每2小时为患儿翻身一次，避免长时间压迫同一部位。保持皮肤清洁干燥，及时更换尿布，每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，预防红臀的发生。

家长心理护理：向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案和护理措施，及时告知病情变化，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理，如协助喂养、更换尿布等，增强家长的信心。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某为新生儿腹裂畸形术后第1天，目前生命体征平稳，伤口敷料干燥，胃肠减压引流通畅，各项实验室检查指标基本正常。护理过程中需重点关注感染预防、营养支持和疼痛护理，同时做好家长的心理疏导工作，促进患儿顺利康复。

医嘱

继续转入新生儿重症监护室监护，持续心电监护，密切监测生命体征变化。

保持胃肠减压管、静脉留置针、导尿管通畅，妥善固定，防止脱落。

继续禁食，给予静脉营养支持，根据患儿病情调整补液量和营养液配方。

遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，如有异常及时处理。

待患儿胃肠功能恢复（肠鸣音正常、