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肝癌手术治疗护理查房记录

一、疾病介绍

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌多指原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其病因和发病机制尚未完全明确，目前认为与病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）、黄曲霉毒素、饮水污染、酒精、肝硬化、遗传因素等有关。

肝癌早期症状不明显，中晚期可出现肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、腹部肿块等症状。手术治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，包括肝切除术和肝移植术等。术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响手术效果和患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“右上腹疼痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴食欲减退、乏力，体重较前3个月下降约5kg。

患者既往有乙肝病史20年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm可触及，质地硬，边缘不规则，表面不光滑。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：肝功能检查示谷丙转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L）。甲胎蛋白（AFP）850ng/ml（正常参考值0-20ng/ml）。腹部增强CT示肝右叶可见一大小约5.2cm×4.8cm的低密度肿块，边界不清，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度低于周围肝组织，考虑为肝癌；肝硬化、脾大。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3天，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

疼痛情况：患者主诉手术切口处疼痛，视觉模拟评分（VAS）为4分，呈持续性隐痛，活动时疼痛加重。

饮食与营养：术后第1天禁食，第2天开始进少量流质饮食，如米汤、果汁等，患者食欲较差，进食量少。目前体重52kg，较术前下降1kg。

睡眠情况：因伤口疼痛及环境因素影响，患者夜间睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4小时。

管道情况：患者留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好；留置导尿管1根，尿液呈淡黄色，量约1200ml/24h，尿管通畅。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

活动能力：患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、屈膝等，但下床活动时需他人协助。

（二）心理社会评估

患者得知自己患有肝癌并接受手术后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后。对治疗和康复缺乏信心，表现为情绪低落、沉默寡言。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗和护理，但也存在一定的担忧和焦虑。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与伤口疼痛、环境因素有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

潜在并发症：出血、感染、肝性脑病等。

活动无耐力：与术后身体虚弱、疼痛有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸曲马多缓释片，每次50mg，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。

协助患者取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，分散注意力，减轻疼痛感受。

保持病房安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

（二）营养支持护理

向患者讲解合理饮食的重要性，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，少量多餐，逐渐增加进食量。

若患者进食量仍不能满足机体需要，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（三）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少夜间不必要的操作和打扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免剧烈运动和情绪激动等。

对于因疼痛影响睡眠的患者，及时给予止痛处理；对于