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肝炎后肝硬化护理查房记录

一、疾病介绍

肝炎后肝硬化是由病毒性肝炎（主要为乙型、丙型病毒性肝炎）病程迁延、反复发作，导致肝细胞广泛坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，进而引起肝小叶结构破坏和假小叶形成，使肝脏逐渐变形、变硬而发展成的肝硬化。该疾病早期可无明显症状，后期则出现肝功能减退和门静脉高压等一系列临床表现，严重影响患者的生活质量和生命健康，且易并发上消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症，需长期综合治疗与护理。

二、病史简介

患者张某，男性，52岁，因“反复乏力、腹胀5年，加重伴下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现乏力、腹胀，到当地医院检查，诊断为“乙型病毒性肝炎后肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，多次住院治疗。1周前，患者自觉乏力、腹胀较前明显加重，伴双下肢水肿，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期”收入院。

患者既往有乙型病毒性肝炎病史20年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌阳性。腹膨隆，腹围88cm，腹壁静脉轻度曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿，程度为++。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板65×10?/L；肝功能示白蛋白28g/L，总胆红素45μmol/L，直接胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶75U/L；凝血功能示凝血酶原时间16秒，国际标准化比值1.3；腹部B超示肝脏体积缩小，形态不规则，包膜不光整，实质回声增粗、不均匀，可见多个结节，门静脉内径1.5cm，脾大，腹腔内可见液性暗区，深度约10cm。乙肝病毒脱氧核糖核酸定量5.6×10?IU/ml。

三、护理评估

（一）生理评估

全身状况：患者精神欠佳，乏力明显，活动耐力下降，日常生活自理能力部分受限。

皮肤黏膜：面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部有蜘蛛痣，肝掌阳性，双下肢皮肤完整，有凹陷性水肿，无皮肤破损、感染等情况。

消化系统：腹胀明显，腹围88cm，食欲减退，近1周进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐、腹痛等症状。

循环系统：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，未发现明显异常。

排泄系统：尿量较前减少，每日约800ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛等症状。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复发作，长期受病痛折磨，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。对治疗和护理缺乏足够的信心，家庭经济状况一般，家属对患者的病情较为关心，但对疾病的相关知识了解较少，护理能力有待提高。患者有一定的自我护理意识，但对饮食、活动等方面的注意事项掌握不够全面。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、食欲减退、消化吸收障碍有关。

体液过多：与门静脉高压、低蛋白血症导致的腹水、下肢水肿有关。

活动无耐力：与乏力、营养不良、腹水有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）饮食护理

给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，限制水和钠的摄入。每日热量供给约25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，防止损伤食管胃底静脉引起出血。

指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免过饱。记录患者每日进食量，监测体重变化，评估营养状况改善情况。

遵医嘱补充白蛋白、维生素等，纠正营养不良和低蛋白血症。

（二）体液管理

严格控制液体入量，每日液体入量约为前1天尿量加500-1000ml。记录24小时出入量，密切观察尿量变化。

限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过2g。避免食用腌制品、罐头等含钠量高的食物。

遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）、乏力、肌肉痉挛等症状。定期监测血电解质变化，及时调整治疗方案。

协助患者取半卧位，以减轻腹胀和呼吸困难。定期测量腹围和体重，每周测量2次腹围（同一时间、同一体位、同一部位），每周测量1次体重，观察腹水消退情况。

对于双下肢水肿患者，指导其抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，勤更换体位，防止压疮发生。

（三）活动