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肝内胆管结石护理查房记录

一、疾病介绍

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。其发病与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫等因素密切相关。结石可导致胆管梗阻，引发胆管炎、肝脓肿等并发症，严重时甚至会损害肝功能，增加肝硬化、肝癌的发生风险。临床常表现为右上腹疼痛、寒战高热、黄疸等症状，治疗以手术为主，同时配合有效的护理措施，以促进患者康复，预防复发。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴寒战高热2天”入院。

患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，偶有恶心，无呕吐，当时未予重视。此后上述症状反复发作，每年发作2-3次，自行服用“止痛药”后症状可缓解。2天前，患者进食油腻食物后，右上腹疼痛再次发作，较前明显加重，呈持续性胀痛，伴有寒战、高热，体温最高达39.8℃，同时出现皮肤、巩膜轻度黄染，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石、急性胆管炎”收入院。

入院查体：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，伴有肌紧张，墨菲征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88%；肝功能检查示总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L；腹部B超示肝内胆管多发结石，左肝管扩张，内径约1.2cm；腹部CT示肝左叶胆管内可见多个大小不等的高密度影，最大直径约1.0cm，周围胆管扩张。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分6分（数字评分法），疼痛与结石梗阻、胆管炎症有关。

体温：入院时体温39.5℃，经物理降温及药物治疗后，目前体温38.2℃，仍有发热，与胆道感染有关。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染，无瘙痒感，黄染程度与胆红素升高程度相符。

饮食与营养：患者发病以来食欲差，进食量明显减少，体重较前减轻约2kg。目前营养状况中等，血清白蛋白35g/L。

排泄：患者大小便正常，无腹泻、便秘等情况。

睡眠：因疼痛及发热影响，患者睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作，此次症状加重，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。表现为情绪烦躁，对治疗和护理配合度一般，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭关系和睦，妻子表示会积极配合照顾患者。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

急性疼痛：与肝内胆管结石梗阻、胆管炎症有关。

体温过高：与胆道感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食减少有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。

潜在并发症：肝功能损害加重、胆道出血、胆瘘等。

知识缺乏：缺乏肝内胆管结石的相关知识及术后康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如哌替啶、山莨菪碱等，并观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）体温护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

遵医嘱给予抗生素及退热药物，观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（三）营养支持护理

评估患者的饮食喜好及营养状况，制定个性化的饮食计划。

指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。

对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。

向患者介绍肝内胆管结石的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。

为患者创造安静、舒适的住院环境，帮助其放松心情，促进睡眠。

（五）并发症预防与护理

密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜黄染情况及肝功能指标变化，及时发现肝功能损害加重的迹象。

观察患者有无呕血、黑便等胆道出血的表现，如有异常及时报告医生处理。

术后患者注意观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干