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肝外胆管结石护理查房记录

一、疾病介绍

肝外胆管结石是指发生在左右肝管汇合部以下的胆管内结石，是胆道系统常见疾病。结石可原发于胆管内，也可由胆囊结石排出后进入胆管所致。其主要病理生理改变为胆管梗阻、感染以及梗阻以上胆管扩张、管壁增厚等。患者常出现腹痛、寒战高热、黄疸等典型症状，若治疗不及时，可能引发急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，甚至危及生命。临床治疗以手术为主，同时配合有效的护理措施，对促进患者康复、预防并发症具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3月，加重伴皮肤巩膜黄染3天”入院。

患者3月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，无放射痛，伴恶心，无呕吐，自行服用“消炎利胆片”后症状缓解，未进一步诊治。3天前上述疼痛加重，呈持续性，向右肩背部放射，伴寒战、高热，体温最高达39.8℃，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，为浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色。于当地医院就诊，行腹部B超提示：肝外胆管内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，肝外胆管扩张，内径约1.5cm。血常规检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%。为求进一步治疗，转入我院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日约半斤白酒。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。患者神志清楚，精神状态欠佳，体型中等，因疼痛呈痛苦面容。

疼痛评估：主诉右上腹持续性疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），疼痛向右肩背部放射，影响睡眠。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜明显黄染，无瘙痒抓痕，皮肤弹性可，无脱水征。

消化系统：食欲差，近3天进食量明显减少，约为平时的1/3。无恶心、呕吐，腹胀不明显，大便呈陶土色，每日1次；尿色为浓茶色，尿量约1500ml/d。

辅助检查：入院后复查血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；血清总胆红素86.5μmol/L，直接胆红素65.3μmol/L，间接胆红素21.2μmol/L；谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L；凝血功能正常。腹部CT示：肝外胆管内多发结石，最大者直径1.3cm，肝外胆管扩张，内径1.6cm，胆囊大小正常，壁不厚。

（二）心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，因疼痛、黄疸及担心手术效果而产生焦虑情绪，焦虑评分6分（汉密尔顿焦虑量表）。患者家属对其关心程度高，愿意配合治疗及护理，但经济条件一般，担心医疗费用。患者有一定的自我护理能力，但因疼痛和身体不适，目前生活自理能力部分受限。

四、护理问题

急性疼痛：与胆管梗阻、炎症刺激有关。

体温过高：与胆管感染有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、进食减少有关。

焦虑：与对疾病预后及手术担心有关。

潜在并发症：出血、胆瘘、感染加重等。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分，并记录。

协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）体温过高护理

每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，并记录降温效果。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。

遵医嘱应用抗生素，如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠3g，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

（三）营养支持护理

评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。在患者腹痛、黄疸症状缓解后，指导其进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、蛋羹、新鲜果汁等。

监测患者体重变化，每周测量一次体重。观察患者进食后有无不适反应，如腹胀、腹痛等。

对于进食量严重不足者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，以补充机体所需营养物质。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

对于焦虑情绪明显的患者，可指导其进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放