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肝癌射频消融护理查房记录

一、疾病介绍

肝癌是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病原因较为复杂，与病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）、黄曲霉毒素污染、饮水污染、酒精性肝硬化等因素密切相关。射频消融术是治疗肝癌的一种微创手段，它通过将射频电极插入肿瘤内部，利用高频电流产生的热量使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。该方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，适用于不能手术切除或不愿接受手术的早期肝癌患者，以及部分中晚期肝癌患者的姑息治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视。1周前上述症状加重，遂来我院就诊。

既往史：患者有乙肝病史15年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，右上腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）58U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L。

甲胎蛋白（AFP）：850ng/ml。

腹部超声：肝右叶可见一大小约3.5cm×3.0cm的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀。

腹部增强CT：肝右叶病灶动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，符合肝癌表现。

患者于入院后第3天在局麻下行肝癌射频消融术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg，各项指标均在正常范围内。

疼痛评估：患者主诉右上腹有轻微胀痛，疼痛评分（NRS）为2分，可耐受。

穿刺部位：穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

胃肠道功能：患者术后6小时开始进食少量流质饮食，无恶心、呕吐，腹胀不明显，肛门已排气。

心理状态：患者对疾病的恢复有一定信心，但仍担心肿瘤复发，存在轻度焦虑情绪。

活动能力：患者可在床上自主翻身，四肢活动自如，但下床活动时略有乏力。

四、护理问题

疼痛：与射频消融术后组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、肿瘤复发有关。

潜在并发症：出血、感染、肝功能损害、腹腔积液等。

知识缺乏：缺乏肝癌射频消融术后康复及自我护理相关知识。

活动无耐力：与手术创伤、术后身体虚弱有关。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍肝癌射频消融术的成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭温暖和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症的预防与护理

出血的预防：术后嘱患者绝对卧床休息24小时，避免剧烈运动和用力排便，密切观察穿刺点有无渗血、渗液，以及血压、脉搏的变化。若发现穿刺点出血，立即压迫止血，并报告医生处理。

感染的预防：保持穿刺点敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。

肝功能损害的观察与护理：定期监测肝功能指标，遵医嘱给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次。指导患者清淡饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

腹腔积液的观察：观察患者腹部体征，如腹胀、腹围变化，定期测量腹围，记录24小时出入量。若出现腹腔积液，遵医嘱给予利尿剂治疗，并注意观察药物疗效及不良反应。

健康教育

向患者及家属讲解肝癌射频消融术后的注意事项，如饮食、活动、用药等。

指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免暴饮暴食。

告知患者术后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月分别复查肝功能、AFP、腹部超声或CT等，以便及时发现肿瘤复发或转移。

指导患者保持良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。

活动与休息指导

术后24小时内嘱患者绝对卧床休息，24小时后可在床上适当活动，