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腹泻病因判断护理查房记录

一、疾病介绍

腹泻是一种常见的消化系统症状，指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物、脓血、黏液等。其病因复杂多样，可分为感染性和非感染性两大类。感染性腹泻多由细菌、病毒、寄生虫等病原体引起，如霍乱弧菌、轮状病毒、阿米巴原虫等；非感染性腹泻则可能与饮食不当、药物副作用、肠道功能紊乱、内分泌疾病等有关，如进食过多生冷油腻食物、服用泻药、肠易激综合征、甲状腺功能亢进等。腹泻若不及时处理，可能导致脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症，严重时甚至会危及生命，因此准确判断病因并采取针对性的护理措施至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复腹泻5天”入院。患者5天前无明显诱因出现腹泻，每日排便7-10次，起初为黄色稀水样便，后逐渐出现黏液，无脓血便。伴有腹痛，呈阵发性脐周疼痛，每次持续约10-15分钟，排便后疼痛可稍缓解。同时伴有恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无里急后重感。发病以来，患者精神状态尚可，食欲较前下降，睡眠一般，近5天来体重减轻约2kg。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。平时饮食习惯不规律，喜食辛辣、油腻食物，发病前1天曾在外就餐，食用过烧烤和冰镇啤酒。

入院后完善相关检查，血常规显示：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L。粪常规：外观为稀便带黏液，白细胞2-3个/HP，红细胞0个/HP，潜血试验阴性。粪培养结果尚未回报。电解质检查：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙2.1mmol/L。

三、护理评估

一般情况：患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇略干燥，无发绀、黄染，未见皮疹及出血点。

腹部情况：腹平软，脐周有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟8-10次。

排便情况：每日排便7-10次，为稀水样便带黏液，量较多，每次约150-200ml。

心理状态：患者因腹泻反复不愈，担心病情严重，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度。

生活自理能力：生活能够自理，但因频繁腹泻，活动耐力稍下降。

四、护理问题

体液不足：与腹泻导致大量水分和电解质丢失有关。患者出现皮肤弹性稍差、口唇干燥，电解质检查显示钾、钠、氯均低于正常范围。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致食欲下降、营养吸收障碍有关。患者发病以来食欲下降，体重减轻约2kg。

舒适的改变：与腹痛、频繁腹泻有关。患者有阵发性脐周疼痛，每日排便次数多，影响日常生活和休息。

焦虑：与疾病反复不愈、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏关于腹泻的病因、预防、护理及饮食注意事项等相关知识。

五、护理措施

补充体液，纠正电解质紊乱：

遵医嘱给予静脉补液治疗，输入生理盐水、氯化钾、葡萄糖等液体，根据患者的脱水程度和电解质检查结果调整补液量和速度。

鼓励患者少量多次饮用温开水或口服补液盐，以补充水分和电解质。记录患者的出入量，包括饮水量、输液量、排便量、尿量等，密切观察患者的脱水症状是否改善，如皮肤弹性、口唇湿度、尿量等。

改善营养状况：

指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、蒸蛋羹等，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。

少食多餐，避免暴饮暴食。监测患者的体重变化，观察食欲是否逐渐恢复。

缓解不适症状：

腹痛时可给予腹部热敷或按摩，以缓解疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片等，并观察药物的疗效和不良反应。

保持患者肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软的毛巾擦干，必要时涂抹护肤膏，防止肛周皮肤破损。

为患者提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，减少外界刺激。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，让患者了解腹泻是可以治愈的，增强其战胜疾病的信心。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

健康指导：

向患者讲解腹泻的常见病因、预防措施，如注意饮食卫生，勤洗手，避免食用不洁食物等。

指导患者正确的用药方法和注意事项，告知其不要自行随意服用止泻药或抗生素。

告知患者如果出现腹泻加重、腹痛剧烈、发热、呕吐、便血等症状，应及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复腹泻5天入院，经检查初步判断可能为饮食不当引起的非感染性腹泻，但