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急危重症护理学案例分析试题库及答案

案例一

患者男性，65岁，因“突发意识丧失2分钟”由家属送入急诊科。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右。入院时查体：意识丧失，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），面色发绀。心电监护显示室颤波。

问题1：请列出该患者心跳骤停的判断依据及关键急救措施。

问题2：简述胸外心脏按压与人工呼吸的操作要点及比例（基于2020年AHA心肺复苏指南）。

问题3：除颤时需注意哪些护理配合？

答案1：判断依据：①意识突然丧失（呼叫无反应）；②无自主呼吸或呈濒死叹息样呼吸；③大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；④心电监护显示室颤（可电击心律）。关键急救措施：立即启动急救系统（呼叫团队支援），开始高质量心肺复苏（CPR），同时准备除颤仪；在5个循环CPR后（约2分钟）快速评估心律，若仍为室颤/无脉性室速，立即给予电除颤；除颤后立即继续CPR，每2分钟评估一次心律。

答案2：操作要点：①胸外按压位置：胸骨下半部（两乳头连线中点）；②按压深度：成人5-6cm；③按压频率：100-120次/分；④按压与放松时间比：1:1，保证胸廓充分回弹；⑤人工呼吸：开放气道（仰头提颏法或托颌法），每次送气时间1秒，潮气量500-600ml（可见胸廓抬起）；⑥按压-通气比例：未建立高级气道前为30:2（单人或双人CPR）；建立高级气道后，按压频率100-120次/分，通气频率8-10次/分（避免过度通气）。

答案3：除颤护理配合：①确保除颤仪处于备用状态（电量充足、电极片有效期内）；②暴露患者胸壁，擦干皮肤（避免潮湿导致电流分流）；③正确放置电极片（心尖部：左腋中线第5肋间；心底部：右锁骨下胸骨右缘）；④充电时大声提醒“所有人离开”，确认无人接触患者及床栏；⑤除颤后立即继续CPR，优先胸外按压；⑥记录除颤时间、能量（单相波360J，双相波120-200J）及心律变化；⑦除颤后观察患者皮肤有无灼伤，必要时涂抹烧伤膏。

案例二

患者女性，42岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴呼吸困难2天”入院。既往体健。查体：T39.2℃，R32次/分，P118次/分，BP105/68mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音。血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO235mmHg，FiO20.4（40%氧浓度）。胸部CT示双肺弥漫性渗出影。诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

问题1：根据柏林定义，该患者ARDS的严重程度如何？诊断依据是什么？

问题2：简述ARDS患者机械通气的关键护理措施。

问题3：如何预防ARDS患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）？

答案1：严重程度为重度ARDS。柏林定义诊断标准：①起病时间：已知临床损伤后1周内或新发/加重的呼吸系统症状；②胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）；③肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体负荷过重完全解释（若无心功能不全证据，需客观评估）；④氧合指数（PaO2/FiO2）：该患者PaO2=58mmHg，FiO2=0.4，计算得58/0.4=145mmHg。柏林定义分级：轻度（200PaO2/FiO2≤300）、中度（100PaO2/FiO2≤200）、重度（PaO2/FiO2≤100），因此该患者为重度ARDS。

答案2：机械通气关键护理措施：①模式选择：首选保护性通气策略（小潮气量6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH2O）；②PEEP设置：根据氧合目标（SpO288-95%或PaO255-80mmHg）调整，通常初始PEEP≥5cmH2O，重度ARDS可增至12-20cmH2O；③监测参数：持续监测气道峰压、平台压、呼气末正压（PEEP）、潮气量、分钟通气量及血气分析；④体位管理：若无禁忌，采取半卧位（30-45°），病情允许时实施俯卧位通气（每日12-16小时）；⑤气道管理：按需吸痰（严格无菌操作），保持气管插管深度（距门齿22-24cm），气囊压力维持25-30cmH2O；⑥镇静镇痛：使用RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）目标-2至0分，避免过度镇静影响呼吸驱动。

答案3：VAP预防措施：①手卫生：接触患者前后严格洗手或使用速干手消毒剂；②口腔护理：每2-4小时用氯己定（洗必泰）溶液（0.12-0.2%）进行口腔擦拭；③气囊管理：持续监测并维持气囊压力25-30cmH2O，避免胃液反流；④体位管理：保持床头抬高30-45°（除非禁忌）；⑤声门下分泌物引流：使用带声门下吸引的气管插管，每2-4小时吸引一次；⑥呼吸机回路管理：避免频繁更换回路（建议7天更换1次），冷凝水及时倾