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医院医保新增医疗服务项目申报制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院新增医疗服务项目的医保申报管理工作，保障医疗服务的安全性、有效性和经济性，促进医疗技术进步与医保基金的合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗服务价格管理暂行办法》及地方医保行政部门相关规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门开展的新增医疗服务项目（含新技术、新项目及原有项目的升级优化）纳入医保支付范围的申报、评审、备案及动态管理等活动。

第三条基本原则

1.合规性原则：申报项目必须符合国家法律法规、医疗技术规范及医保政策要求，严禁开展未经审批的限制性医疗技术。

2.公益性原则：优先保障基本医疗需求，项目定价应体现公益性，兼顾医疗成本与患者负担。

3.科学性原则：申报项目需经过临床验证，具备明确的诊疗价值、安全有效的临床证据及合理的成本效益比。

4.公开透明原则：申报流程、评审标准、结果公示等环节全程公开，接受院内监督。

第二章申报范围与条件

第四条申报范围

1.新增医疗技术项目：包括经国家、省级卫生健康行政部门备案或审批的新技术，如微创手术技术、基因检测技术、再生医学技术等。

2.新增检查检验项目：指临床需要且具有临床诊断价值的新开展检验、检查项目，如新型影像学检查、分子病理检测等。

3.新增治疗项目：包括新的物理治疗、康复治疗、中医特色治疗等，需具备明确的适应症和疗效标准。

4.项目升级优化：指原有项目在技术方法、设备材料、服务内容等方面发生重大变更，导致收费标准或医保支付方式需调整的项目。

第五条申报条件

1.基本条件：

项目已在本院开展临床应用（试运行不少于3个月），并有完整的临床病例数据支持；

具备开展项目所需的资质、设备、技术人员及质量控制体系；

项目收费标准符合地方医疗服务价格政策，或已完成价格备案；

无重大医疗安全事故或纠纷记录，患者满意度不低于85%。

2.特殊条件：

国家限制类技术需取得省级及以上卫生健康行政部门审批文件；

进口设备或材料相关项目需提供医疗器械注册证、通关单等资质证明；

中医类项目需符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》等规范。

第三章组织机构与职责

第六条领导小组

成立医保新增项目申报领导小组（以下简称“领导小组”），由院长担任组长，分管医疗、医保、财务的副院长担任副组长，成员包括医务科、医保科、财务科、质控科、设备科、信息科及临床科室代表。主要职责：

1.审定申报制度及实施细则；

2.审批年度申报计划及重大项目申报方案；

3.协调解决申报过程中的重大问题；

4.审议评审委员会提交的评审结果。

第七条评审委员会

设立专家评审委员会（以下简称“评审委员会”），由医疗、医保、财务、法律等领域专家组成（外聘专家占比不低于40%）。主要职责：

1.制定项目评审标准及评分细则；

2.对申报项目进行技术评估、成本测算及医保适配性分析；

3.出具评审意见及可行性报告；

4.跟踪评估已纳入医保项目的运行情况。

第八条职能部门职责

1.医务科：负责审核项目的医疗技术准入资质、临床应用规范性及病历数据完整性；

2.医保科：牵头组织申报工作，对接医保行政部门，审核项目与医保政策的匹配性，指导科室填写申报材料；

3.财务科：负责项目成本核算（包括人力、设备、耗材、管理费用等），测算收费标准的合理性；

4.质控科：监督项目临床应用质量，审核不良事件发生率、并发症控制率等指标；

5.设备科：审核设备配置合规性、耗材采购渠道及质量证明文件；

6.信息科：负责项目收费编码、医保结算接口的系统维护与调试。

第九条科室职责

1.临床科室作为申报主体，负责收集项目临床数据，撰写申报材料；

2.组织科内讨论，评估项目的临床价值与风险；

3.配合职能部门完成现场核查、数据补充等工作；

4.项目获批后，负责规范执行医保支付政策，开展医务人员培训。

第四章申报流程与要求

第十条申报启动

1.每年3月、9月为集中申报期，特殊紧急项目可随时申报；

2.医保科于申报期前15日发布申报通知，明确申报要求及截止时间。

第十一条材料提交

申报科室需提交以下材料（纸质版一式三份，电子版一份）：

1.《新增医疗服务项目医保申报申请表》（见附件1）；

2.项目技术说明书（包括适应症、禁忌症、操作流程、疗效评价标准）；

3.临床应用报告（含试运行期间病例数、成功率、不良反应率等数据）；

4.成本测算表（附详细成本构成说明，见附件2）；

5.相关资质证明（如技术审批文件、设备注册证、专利证书等）；

6.知情同意书模板及患者满意度调查结果；

7.与其他同类项目的对比分析报