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临床儿童常见慢性疼痛疾病与诊治

儿童慢性疼痛的定义与分类

慢性疼痛定义为持续超过3～6?个月的持续或复发性疼痛，是儿童期普遍存在的致残性疾病，可以影响儿童的身体，心理和社会功能。经历慢性疼痛的儿童患抑郁症和焦虑症的风险增加，并且这些患儿通常会成长为患有慢性疼痛的成年人，这将导致他们今后的生活质量变差。

慢性疼痛可分为原发性和继发性：在慢性原发性疼痛中，疼痛可以是唯一的或主要的主诉，如纤维肌痛或非特异性腰痛等情况下，慢性疼痛本身可能被认为是一种疾病；另外将继发于其他基础疾病的疼痛，如慢性癌症相关疼痛、慢性神经性疼痛、慢性继发性内脏疼痛、慢性创伤后和手术后疼痛、慢性继发性头痛和口面部疼痛以及慢性继发性肌肉骨骼疼痛定义为慢性继发性疼痛。

儿童常见慢性疼痛的诊治

头痛

「头痛」是儿童期最常见的慢性疼痛之一，头痛有两大类病因：原发性头痛和继发性头痛，前者更为普遍，其中偏头痛和紧张型头痛又是最常见的。国际头痛疾病分类第三版（ICHD3）提供了诊断原发性头痛、继发性头痛、神经病变和面部疼痛疾病的综合标准。

其中原发性头痛的诊断标准见表2。偏头痛的管理包括生活方式的改变，急性治疗和预防性治疗。急性期治疗可使用NSAIDs?联合曲坦类药物。此外，经颅磁刺激技术（TMS）、非侵入性迷走神经刺激及非侵入性电刺激等新疗法也已逐步应用于儿童偏头痛的治疗。

对于因偏头痛而严重受限的儿童和青少年预防性治疗也很关键，生活方式的改变至关重要，他们需要将药物治疗与认知行为治疗相结合，以减少头痛的发生。

偏头痛的病理生理机制复杂，最新研究揭示了新的发病机制，为治疗带来了新的方向。哥本哈根大学的研究发现，在偏头痛模型中，皮层扩散抑制（CSD）促使特定蛋白质通过脑脊液流向三叉神经节，激活痛觉信号相关受体，从而引发偏头痛，并伴随降钙素基因相关肽（CGRP）浓度的上升，加重了疼痛。这为CGRP?抑制剂等新疗法提供了潜在靶点。

此外，偏头痛患者的肠道菌群通常显著变化，特定微生物（如短链脂肪酸生成菌）通过代谢物调节中枢神经系统的炎症反应和神经递质的生成，可能在偏头痛的病理生理过程中发挥作用。调整肠道菌群的策略（如补充益生菌）或许能改善症状并提升患者生活质量。

背痛

背痛在儿童和青少年中相对常见，常见的病因包括肌肉拉伤或痉挛、脊柱畸形、脊椎裂、椎间盘突出或膨出、髂嵴骨突炎以及纤维肌痛等功能性疼痛综合征。

准确获取病史对于区分背痛的病因至关重要，需关注疼痛的起始时间、诱因、严重程度、部位、频率以及疼痛的特征。体格检查应包括姿势评估、运动功能测试和神经系统检查。影像学检查在确诊时也十分关键，应根据鉴别诊断结果选择最具针对性的检查。

治疗儿童和青少年的背痛取决于病因和临床表现。对于非特异性背痛，首选适当的运动或NSAIDs，物理治疗也是常用的方式。如果病情未改善或患者的体格检查结果异常，则应进一步进行实验室或影像学检查以明确病因，并根据结果进行后续治疗。

腹痛

慢性腹痛在儿童和青少年中非常常见，大多数患有慢性腹痛的青年符合罗马标准定义的功能性腹痛障碍（FAPD）的标准，包括：(1)?功能性恶心和呕吐疾病；(2)?功能性腹痛疾病；(3)?功能性排便障碍。

慢性腹痛与生物因素（如遗传、运动障碍、内脏超敏反应、炎症、睡眠障碍、生态失调）、心理因素（如焦虑、抑郁、功能失调的应对）和社会因素有关。在治疗方面可以通过饮食、心理治疗、CBT、催眠术、生物反馈辅助放松训练等多种治疗方式。

建议功能性腹痛患儿保持规律、缓慢的进食习惯，避免摄入过多脂肪，并观察辛辣食物或其他特定食物是否会加重症状。对于肠易激综合征（IBS）患者，低FODMAP?饮食（可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇）或限制果糖、乳糖及不易吸收糖类的饮食是一种有效的尝试。益生菌作为一种调节微生物群组成、减轻炎症以及可能改变食物过敏易感性的干预措施，也被推荐用于IBS?的早期治疗干预。

另外，CBT?和催眠疗法在改善儿童功能性腹痛方面表现出显著效果。CBT?被证明能有效提高治疗成功率，减少疼痛频率和强度，而催眠疗法也显示出相似的效果，建议将这些心理干预作为儿童功能性腹痛的治疗手段。

有新的研究发现，FAPD?青少年在休息状态和诱发痛苦时杏仁核的功能连接存在显著差异。患有FAPD?的青少年左侧杏仁核与疼痛感知相关的大脑区域（如丘脑）及认知功能区域（如背外侧前额叶皮层）的连接增强，并且这种变化与疼痛不适度的增加呈正相关，这表明他们的大脑在处理疼痛和自我反思时可能存在改变。这些发现为未来通过神经影像学标记来识别FAPD及其个性化治疗方案提供了潜在的依据。

肌肉骨骼疼痛

儿童主要表现为肌肉骨骼疼痛的疾病常见于一些风湿性疾病，包括幼年型关节炎、脊柱关节病、急性风湿热、过敏性紫癜和系统性红斑狼疮等。当儿童出现肌肉骨骼疼痛，应详细询问病史并进行全面的体