临床压力性损伤定义、分期、评估诊断、预防措施、护理操作、伤口处理、感染控制、健康教育及多学科协作等护理要点.doc

临床压力性损伤定义、分期、评估诊断、预防措施、护理操作、伤口处理、感染控制、健康教育及多学科协作等护理要点

压力性损伤定义与分期

（一）压力性损伤定义

指皮肤和/或皮下软组织局部出现的损伤，常发生于骨隆突处、医疗器械接触部位或日常用品（如手机、眼镜架）压迫部位，表现为皮肤完整或开放性伤口，可伴随疼痛。

损伤主要由持续或高强度压力、压力叠加剪切力导致，同时受微气候（皮肤湿度、温度）、营养状况、组织灌注、合并症（如糖尿病）及软组织自身耐受性等因素影响。

2025版指南在2019版基础上，进一步明确“日常用品压迫”“医疗器械长期接触”的致病作用，强调损伤发生与多因素协同作用的关联。

（二）压力性损伤分期标准

1.1?级压力性损伤：指压不变白红斑

表现：皮肤完整，局部出现按之不褪色的红斑（深肤色人群可能表现为持续深红、褐色或紫色，需结合皮温升高/降低、皮肤硬度变化判断）；红斑出现前可能先有按之可褪色的红斑，或局部感觉、温度异常。

2025版补充：若皮肤出现紫色/褐色改变，提示可能存在潜在深部组织损伤，需加强监测并避免受压。

2.2?级压力性损伤：部分皮层缺失表现：部分皮层缺损，真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色、湿润，可出现完整或破损的水疱；无皮下脂肪、肉芽组织、腐肉及焦痂暴露，不可用于描述失禁性皮炎、医疗粘性相关皮肤损伤或外伤性伤口。

2025版补充：骨盆周围2级损伤多与微气候不佳、剪切力相关，足跟2级损伤常因剪切力导致，需针对性调整体位（如抬高足跟）和防护措施。

3.3?级压力性损伤：全皮层缺失表现：全层皮层缺损，可观察到皮下脂肪，伤口边缘可能出现卷边；可能存在腐肉、焦痂，或伴随潜行腔洞、隧道伤口（深度因受伤部位脂肪厚度而异，脂肪厚处伤口更深）；无筋膜、肌肉、肌腱或骨骼暴露。

2025版补充：若腐肉/焦痂覆盖伤口表面，需先评估痂皮稳定性（干燥、无红肿、无渗液为稳定痂皮），稳定痂皮暂不清创，不稳定痂皮清除后再明确分期。

4.4?级压力性损伤：全程组织缺失表现：全层皮层及组织缺损，可直接观察或触摸到筋膜、肌肉、肌腱或骨骼；伤口常伴随腐肉、焦痂，伤口边缘卷边、潜行腔洞及隧道伤口发生率高，深度因受伤部位组织厚度而异。

2025版补充：与3级损伤相同，需先判断痂皮稳定性，不稳定痂皮清除后再确认分期，避免因表面覆盖物误判损伤深度。

4级压力性损伤

无法分级的压力性损伤表现：全层组织缺损，伤口表面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）完全覆盖；无法确定损伤实际深度，需清除足够的腐肉/焦痂后，再依据剩余组织缺损情况归为3级或4级。

2025版补充：足跟或缺血肢端的稳定痂皮（干燥、附着紧密、无红斑、无波动感）禁止软化或清除，需保持完整以保护深部组织。

无分法级压力性损伤

深部组织压力性损伤

表现：皮肤可完整或破损，局部持续出现深红色、褐色或紫色（深肤色人群可能无明显颜色变化，需通过局部疼痛、皮温异常、皮肤硬度改变识别）；若皮肤破损，可观察到黑色伤口床或充血水疱，损伤区域可能快速进展为全层组织缺损，也可能逐渐恢复

2025版补充：损伤由骨与肌肉间持续压力/剪切力导致，早期识别后需立即采取减压措施（如使用泡沫敷料、调整体位），避免损伤进一步加重。

评估诊断

1.风险评估

依据：2019版指南要求入院后尽早完成风险评估，2025版指南强调基于个体临床情况动态调整。

执行：患者入院2小时内完成Braden量表评估，评分≤12分为极高危、13-14分为高危、15-16分为中危、17-23分为低危；极高危/高危患者每日复评，中危每3日复评，低危每周复评，病情变化（手术、休克、意识改变）时1小时内复评，评估结果同步录入护理记录。

2.皮肤评估

依据：2019版指南明确皮肤评估需覆盖骨隆突处及器械接触部位，2025版指南补充深肤色人群评估要点。

执行：极高危/高危患者、已发生压力性损伤患者，每日8:00、16:00、24:00各1次全面皮肤检查；中危患者每日2次（8:00、20:00），低危患者每日1次（8:00）。重点检查骶尾、足跟、肩胛、耳后等骨隆突处及氧气管、监护仪探头、导管等器械接触部位；深肤色人群需结合皮温（升高/降低）、皮肤硬度（变硬/松软）判断，出现持续深红/褐/紫色斑时，2小时内请伤口造口专科护士会诊。

3.分期诊断

依据：2019版指南明确6期分类（1-4级、无法分级、深部组织损伤），2025版指南细化各分期鉴别要点。

执行：严格参照本细则“压力性损伤分期标准”诊断，诊断后1小时内录入护理记录并上传伤口照片（标注日期、部位、尺寸）；无法分级损伤需记录腐肉/痂覆盖范围，稳定痂皮禁止随意清除，每日记录外观变化；深部组织损伤需单独标记，皮肤完整者避免受压，皮肤破损者按对应分期护理。

预防措施

1.体位管理依据：2019版