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(新)心血管内科疾病临床路径

急性ST段抬高型心肌梗死临床路径

适用对象

第一诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

诊断依据

根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019年版）》。

1.症状：典型的缺血性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，持续时间超过20分钟，含服硝酸甘油不能缓解。部分患者可伴有恶心、呕吐、大汗、头晕、乏力等症状。

2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联ST段抬高，在V1-V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性），其他导联≥0.1mV；或新出现的左束支传导阻滞。

3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）升高超过正常上限，且有动态变化，同时伴有CK-MB升高。

治疗方案的选择及依据

根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019年版）》。

1.再灌注治疗

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于发病12小时以内、伴有持续ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的患者，应尽早行PCI治疗。如果能在发病120分钟内完成球囊扩张，预后更佳。

溶栓治疗：对于不能在90分钟内完成PCI的患者，若发病在12小时以内，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

2.药物治疗

抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg，随后每日100mg；同时给予氯吡格雷600mg负荷剂量，随后每日75mg；或替格瑞洛180mg负荷剂量，随后每日90mg。

抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等。

调脂治疗：尽早给予他汀类药物，如阿托伐他汀20-40mg或瑞舒伐他汀10-20mg，每晚一次。

β-受体阻滞剂：无禁忌证时，应在24小时内开始使用，如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如无禁忌证，应在24小时内开始使用，可改善心室重构，降低死亡率。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9急性ST段抬高型心肌梗死疾病编码。

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等非冠状动脉粥样硬化性疾病。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB等）、BNP等。

心电图：入院时18导联心电图，动态观察心电图变化。

心脏超声：了解心脏结构和功能。

2.根据患者情况可选择的检查项目

胸部X线：了解肺部情况。

冠状动脉造影：对于拟行PCI治疗的患者，是必要的检查。

心脏磁共振成像（CMR）：用于评估心肌梗死面积、心肌存活情况等。

治疗方案与药物选择

1.再灌注治疗

急诊PCI：术前给予负荷剂量的抗血小板药物和抗凝药物。术中根据冠状动脉病变情况选择合适的介入治疗策略，如球囊扩张、支架置入等。术后继续给予抗血小板和抗凝治疗。

溶栓治疗：溶栓前评估患者的适应证和禁忌证，严格按照溶栓药物的使用方法进行给药。溶栓后密切观察患者的症状、心电图变化及出血等并发症。

2.药物治疗

抗血小板治疗：持续使用双联抗血小板药物至少12个月。

抗凝治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物和疗程，一般使用5-7天。

调脂治疗：长期使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至目标值以下。

β-受体阻滞剂：根据患者的心率、血压等情况调整药物剂量，使静息心率维持在55-60次/分。

ACEI/ARB：根据患者的肾功能、血压等情况调整药物剂量。

出院标准

1.生命体征平稳，无明显胸痛发作。

2.心电图ST段回落，心肌损伤标志物降至正常或呈下降趋势。

3.无严重并发症。

4.患者及家属理解病情及出院后注意事项，签署出院同意书。

变异及原因分析

1.出现严重并发症，如心力衰竭、心源性休克、心律失常等，需要延长住院时间，增加治疗费用。

2.冠状动脉病变复杂，需要多次PCI或行冠状动脉搭桥手术。

3.患者依从性差，不配合治疗。

心房颤动临床路径

适用对象

第一诊断为心房颤动（ICD-10：I48）

诊断依据

根据《心房颤动诊断和治疗中国专家共识（2019年版）》。

1.症状：心悸、胸闷、头晕、乏力等，部分患者可无明显症状。

2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态、间距不