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二尖瓣手术,三尖瓣手术和房颤手术临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为心脏瓣膜病伴房颤（ICD-10：I05-I08伴I48），行二尖瓣手术（ICD-9-CM-3：35.2-35.3，35.9）、三尖瓣手术（ICD-9-CM-3：35.1，35.2，35.3，35.9）和房颤手术（根据具体术式确定编码）。

二、诊断依据

1.临床表现

症状：患者可能出现呼吸困难，早期表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。还可能有乏力、心悸、头晕、咯血等症状。部分患者可出现食欲减退、腹胀、下肢水肿等右心功能不全的表现。

体征：二尖瓣病变可出现心尖区舒张期或收缩期杂音，三尖瓣病变可在胸骨左缘第4、5肋间闻及收缩期杂音。房颤患者表现为心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。

2.辅助检查

心电图：可明确房颤的诊断，表现为P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，RR间期绝对不规则。同时可发现是否合并其他心律失常及心肌缺血等情况。

超声心动图：是诊断心脏瓣膜病的重要方法。可以清晰显示二尖瓣和三尖瓣的形态、结构和功能，测量瓣口面积、瓣叶厚度、反流程度等。还能评估心脏大小、室壁厚度及运动情况、心功能等。经食管超声心动图（TEE）对于诊断左心房血栓更为敏感。

胸部X线：可显示心脏大小和形态，了解肺部淤血情况。二尖瓣狭窄时可见左心房增大，肺动脉段突出，肺淤血等表现；三尖瓣关闭不全时可出现右心房增大。

心脏磁共振成像（CMR）：对于复杂的心脏结构和功能评估有重要价值，可准确测量心肌厚度、心肌纤维化程度等，有助于判断病情严重程度和预后。

实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物等，了解患者的一般状况和是否存在其他合并症。

三、治疗方案的选择及依据

1.手术适应证

二尖瓣病变：二尖瓣狭窄患者，瓣口面积＜1.5cm2，伴有症状或有肺动脉高压；二尖瓣关闭不全患者，中度及以上反流，伴有心脏扩大、心功能减退或症状进行性加重。

三尖瓣病变：三尖瓣中度及以上反流，伴有右心功能不全或肺动脉高压；三尖瓣器质性病变，如三尖瓣狭窄或先天性三尖瓣畸形。

房颤：药物治疗效果不佳，症状明显，持续时间较长的房颤患者，尤其是合并心脏瓣膜病需要手术治疗时，可同期行房颤手术。

2.手术方式

二尖瓣手术：包括二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。二尖瓣成形术适用于瓣膜病变较轻，瓣叶活动度较好的患者，手术保留了自身瓣膜，术后不需要长期抗凝治疗。二尖瓣置换术适用于瓣膜病变严重，无法进行成形的患者，可选用机械瓣或生物瓣。机械瓣耐久性好，但需要终身抗凝；生物瓣不需要长期抗凝，但使用寿命相对较短。

三尖瓣手术：三尖瓣成形术是主要的手术方式，通过修复瓣环、瓣叶和腱索等结构，纠正三尖瓣反流。对于少数严重的三尖瓣病变，如先天性三尖瓣畸形无法修复时，可考虑三尖瓣置换术。

房颤手术：常见的术式有迷宫手术、射频消融术等。迷宫手术是经典的房颤手术方法，通过在心房内创建一系列的线性瘢痕，阻断房颤的折返环路，恢复窦性心律。射频消融术是利用射频能量破坏异常的心肌组织，达到治疗房颤的目的，具有创伤小、恢复快等优点。

四、标准住院日

18-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合心脏瓣膜病伴房颤疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.一般准备

心理护理：向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症及术后注意事项，缓解患者的紧张和恐惧情绪，取得患者及家属的理解和配合。

营养支持：评估患者的营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时给予营养支持治疗，以提高患者的手术耐受力。

呼吸道准备：指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟至少2周，以减少呼吸道分泌物，降低术后肺部并发症的发生风险。

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁、备皮，范围包括胸部、腋下、腹部及会阴部。

2.检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP）等。

影像学检查：心电图、24小时动态心电图（Holter）、超声心动图、胸部X线、心脏CT或CMR等。

其他检查：肺功能、动脉血气分析等，评估患者的心肺功能。

3.特殊准备

控制基础疾病：对于合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，积极控制血压、血糖，改善心肌供血，确保病情稳定。

抗凝治疗调整：对于正在服用抗凝药物的患者，根据手术时间和凝血功能情况，调整抗凝方案。一般在