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二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全成形修复术临床路径

适用对象

第一诊断为二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全（ICD-10：I05.1、I07.1），行二尖瓣、三尖瓣成形修复术（ICD-9-CM-3：35.12、35.23）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）：

1.症状

呼吸困难：早期可表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。这是由于二尖瓣和三尖瓣关闭不全导致左心房和右心房压力升高，肺淤血和体循环淤血所致。

乏力：患者常感到疲倦、乏力，活动耐力下降，这与心输出量减少有关。

水肿：三尖瓣关闭不全可导致体循环淤血，出现下肢水肿、肝大、腹水等症状。

2.体征

心脏听诊：二尖瓣关闭不全可在心尖区闻及收缩期吹风样杂音，向腋下传导；三尖瓣关闭不全可在胸骨左缘第4、5肋间闻及收缩期杂音，吸气时增强。

颈静脉怒张：提示右心房压力升高，是三尖瓣关闭不全的重要体征之一。

3.辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全的主要方法。可以清晰显示二尖瓣和三尖瓣的形态、结构和功能，测量瓣口反流程度、心房和心室大小、室壁厚度等参数，评估心脏功能。

心电图：可出现心房颤动、左心房或右心房增大等表现，但缺乏特异性。

X线检查：可见心影增大，肺淤血或肺水肿等表现。

心脏磁共振成像（MRI）或心脏CT：对于一些复杂病例，可进一步评估心脏结构和功能，有助于明确病因。

治疗方案的选择

根据《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），符合以下情况可考虑行二尖瓣、三尖瓣成形修复术：

1.二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全，经内科治疗症状无改善或进行性加重。

2.二尖瓣反流程度为中-重度，三尖瓣反流程度为轻-重度。

3.心脏功能较好，左心室射血分数（LVEF）30%。

4.患者一般状况较好，能够耐受手术。

标准住院日

一般为18-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.1、I07.1二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全疾病编码。

2.有手术适应证，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规。

血常规可了解患者是否存在贫血、感染等情况。贫血会影响患者的氧携带能力，增加手术风险；而感染可能导致术后感染并发症的发生。尿常规可以检测是否存在泌尿系统感染、肾脏疾病等，对于评估患者的整体状况有重要意义。

（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

凝血功能检查有助于了解患者的凝血状态，避免术中及术后出血。血型鉴定为可能的输血做好准备。肝肾功能和电解质的检测可以评估患者的代谢和脏器功能，维持内环境稳定对于手术的成功至关重要。感染性疾病筛查可以防止交叉感染，同时对于一些特殊感染的患者，需要采取相应的防护措施。

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

心电图可发现心律失常、心肌缺血等情况，对于评估心脏电活动有重要价值。胸部X线平片可以观察心脏大小、形态以及肺部情况，了解有无肺淤血、肺部感染等。超声心动图是评估二尖瓣和三尖瓣病变的关键检查，可明确反流程度、瓣叶结构和功能等。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目

（1）冠状动脉造影：对于年龄45岁的男性和50岁的女性患者，或有胸痛、胸闷等疑似冠心病症状的患者，应行冠状动脉造影检查，以排除冠心病。因为冠心病可能影响手术方案的制定和患者的预后。

（2）心脏磁共振成像（MRI）或心脏CT：对于超声心动图诊断不明确的患者，可进一步行MRI或CT检查，以更准确地评估心脏结构和功能。

（3）肺功能检查：对于有慢性肺部疾病或长期吸烟史的患者，肺功能检查可以评估患者的呼吸功能，了解患者对手术的耐受能力。

3.术前准备

（1）心理护理：向患者及家属解释手术的必要性、手术方式、可能的并发症及预后情况，减轻患者的焦虑和恐惧心理，使其积极配合治疗。

（2）呼吸道准备：指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，以增加肺通气量，预防术后肺部并发症。对于有吸烟史的患者，应劝其戒烟至少2周。

（3）皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤的清洁和备皮，范围包括胸部、腋下及上腹部皮肤，以减少术后感染的机会。

（4）胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

（5）药物准备：根据患者的病情，术前可继续服用治疗基础疾病的药物，如降压药、降糖药等，但应在医生的指导下调整剂量。对于有房颤的患者，可给予抗凝治疗，以预防血栓形成。

预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《