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细菌性肝脓肿护理查房记录

一、疾病介绍

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等。细菌可通过胆道、门静脉、肝动脉、邻近器官或组织感染直接蔓延等途径侵入肝脏，引发炎症反应，形成脓肿。患者多表现为寒战、高热、肝区疼痛、乏力、食欲减退等症状，若不及时治疗，可能出现脓肿破裂、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。治疗以抗感染、脓肿穿刺引流或手术治疗为主，同时配合精心的护理，以促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“持续性右上腹疼痛伴发热5天”入院。患者5天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，程度中等，可忍受，同时伴有发热，体温最高达39.8℃，伴有寒战、乏力、食欲明显下降，无恶心、呕吐，无黄疸。发病以来，精神状态差，睡眠质量不佳，大小便基本正常，体重较前减轻约3kg。

既往史：患者有胆囊结石病史8年，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。右上腹压痛明显，伴有肌紧张，肝区叩击痛阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%；肝功能检查示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素18.5μmol/L；腹部超声检查提示肝右叶可见一大小约5.2cm×4.8cm的低回声区，边界欠清，内可见点状回声；腹部CT检查进一步证实肝右叶脓肿，大小与超声检查基本一致。

三、护理评估

生理状态评估

生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/82mmHg。仍有低热，生命体征较入院时有所平稳。

疼痛情况：患者主诉右上腹疼痛较前减轻，疼痛评分由入院时的6分降至3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质仍为胀痛，深呼吸或变换体位时疼痛稍有加重。

饮食与营养：患者食欲有所改善，可进食少量流质饮食，如米汤、藕粉等，但进食量较少，每日约200-300ml。体重较入院时无明显变化，仍感乏力。

皮肤与黏膜：皮肤黏膜无黄染，弹性可，无压疮及皮疹。

引流情况：患者于入院第2天行肝脓肿穿刺置管引流术，目前引流管通畅，引流出淡黄色脓性液体，量约50-80ml/日，引流液已送细菌培养及药敏试验。穿刺部位敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%；肝功能检查示谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶56U/L，较前有所下降。

心理状态评估

患者因疾病带来的痛苦及对治疗效果的担忧，存在焦虑情绪，表现为对病情反复询问，担心预后。但经过医护人员的解释和沟通，患者焦虑情绪有所缓解，对治疗有一定的信心，能配合各项治疗和护理操作。

社会支持评估

患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员的工作，为患者提供情感支持和生活照顾。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

体温过高：与肝脓肿细菌感染有关。

急性疼痛：与肝脓肿炎症刺激及肝脏肿大牵拉包膜有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、感染导致机体消耗增加有关。

焦虑：与疾病预后不确定、疼痛等不适有关。

潜在并发症：如脓肿破裂、腹膜炎、败血症、引流管堵塞或脱落等。

知识缺乏：缺乏关于细菌性肝脓肿的治疗、护理及康复知识。

五、护理措施

体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服，并观察降温效果及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时保持口腔清洁，预防口腔感染。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供舒适的环境。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应，严格按照时间给药，确保药物在体内的有效浓度。

急性疼痛的护理

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻肝脏的牵拉，缓解疼痛。

分散患者的注意力，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液肌肉注射，并观察止痛效果及有无不良反应。

营养失调的护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等