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2025年病案室常见病历规范操作模拟考试试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，患者主诉的正确书写方式是（）

A.患者自述的症状和时间

B.医生根据患者描述总结的症状和时间

C.患者既往病史的简要概括

D.患者对疾病的理解和猜测

答案：A

解析：主诉是患者感受最主要的症状或体征，以及持续时间，应由患者自述。医生应根据患者描述进行记录，不能自行总结或猜测。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。

2.病历中记录患者生命体征时，以下哪项是错误的（）

A.记录体温、脉搏、呼吸、血压

B.只记录体温和脉搏

C.记录生命体征变化趋势及异常情况

D.使用医学术语准确记录数值

答案：B

解析：生命体征是评估患者病情的重要指标，应全面记录体温、脉搏、呼吸、血压等。只记录体温和脉搏是不全面的，无法全面评估患者状况。

3.病历中记录患者用药情况时，以下哪项内容不需要详细记录（）

A.药物名称、剂量、用法

B.用药时间、疗程

C.患者对药物的过敏史

D.药物批号和有效期

答案：D

解析：药物批号和有效期主要用于药品管理和追溯，不属于临床用药记录的必要内容。其他选项都是用药记录的重要内容，需要详细记录。

4.病历中记录手术情况时，以下哪项内容不需要详细描述（）

A.手术名称、手术时间

B.手术过程及并发症

C.手术中医护人员数量

D.手术麻醉方式和结果

答案：C

解析：手术记录应重点描述手术名称、时间、过程、并发症、麻醉方式和结果等临床相关内容。手术中医护人员数量属于后勤安排，不是手术记录的必要内容。

5.病历中记录出院小结时，以下哪项内容不需要包含（）

A.住院期间主要诊断和治疗

B.出院时病情和生命体征

C.出院医嘱和随访安排

D.患者家属对治疗的评价

答案：D

解析：出院小结应包含住院期间主要诊断、治疗、出院时病情和生命体征、出院医嘱和随访安排等临床信息。患者家属对治疗的评价不属于病历记录内容。

6.病历中记录会诊意见时，以下哪项做法是不规范的（）

A.详细记录会诊医生姓名和职称

B.记录会诊时间、地点

C.只记录会诊医生的诊断结果，不记录讨论过程

D.记录会诊意见及采取的措施

答案：C

解析：会诊记录应详细记录会诊时间、地点、会诊医生姓名和职称、讨论过程、会诊意见及采取的措施。只记录诊断结果而不记录讨论过程是不规范的，无法反映会诊的完整情况。

7.病历中记录护理记录时，以下哪项内容不需要记录（）

A.护理措施及患者反应

B.患者生命体征变化

C.患者个人生活习惯

D.护理人员签名和时间

答案：C

解析：护理记录应记录护理措施、患者反应、生命体征变化、护理人员签名和时间等。患者个人生活习惯不属于护理记录的范畴。

8.病历中记录知情同意书时，以下哪项内容不需要包含（）

A.患者基本情况及病情

B.治疗方案及风险

C.医生联系方式

D.患者或家属签名及日期

答案：C

解析：知情同意书应包含患者基本情况及病情、治疗方案及风险、患者或家属签名及日期等。医生联系方式不属于知情同意书的必要内容。

9.病历中记录检查报告时，以下哪项做法是不规范的（）

A.附上检查原始报告

B.记录检查结果及临床意义

C.只记录检查结果，不记录检查过程

D.标注检查报告日期

答案：C

解析：检查报告记录应附上原始报告、记录检查结果及临床意义、标注检查报告日期。只记录结果不记录过程是不规范的，无法反映检查的完整情况。

10.病历中记录抢救记录时，以下哪项内容不需要记录（）

A.抢救时间及参与人员

B.抢救措施及患者反应

C.抢救成功与否

D.抢救费用明细

答案：D

解析：抢救记录应记录抢救时间、参与人员、抢救措施、患者反应、抢救成功与否等。抢救费用明细不属于抢救记录的范畴。

11.病历书写中，关于现病史的描述，以下哪项是不正确的（）

A.应按时间顺序记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗过程

B.应包括主要症状的特点、伴随症状、发病过程及诊疗经过

C.可以省略发病时间，重点记录治疗方法和结果

D.应记录与本次疾病有关的其他重要病史

答案：C

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗过程的重要部分。应按时间顺序记录，包括发病时间、主要症状特点、伴随症状、发病过程、诊疗经过等。发病时间是现病史的关键组成部分，不能省略。治疗方法和结果是记录内容，但不是重点，重点在于记录整个疾病的过程。与本次疾病有关的其他重要病史属于既往史范畴。

12.病历中记录体格检查时，以下哪项内容不属于生命体征检查（）

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.皮肤弹性

答案：D

解析