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《脑卒中患者吞咽功能评估与饮食指导》

一、引言

脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症之一，约有30%-50%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽困难。吞咽功能障碍不仅会导致患者营养物质摄入不足、脱水、电解质紊乱，还容易引起误吸，进而引发吸入性肺炎，严重威胁患者的生命健康，影响患者的康复进程和生活质量。因此，对脑卒中患者进行及时、准确的吞咽功能评估，并给予科学合理的饮食指导，对于改善患者的营养状况、预防并发症、促进康复具有至关重要的意义。本指南基于国内外最新研究成果和临床实践经验，对脑卒中患者吞咽功能评估的方法、流程以及饮食指导的要点和注意事项进行系统阐述，旨在为医护人员、患者及其家属提供科学、实用的指导。

二、脑卒中患者吞咽功能评估

（一）评估时机

1.入院时：所有脑卒中患者在入院后应尽快进行吞咽功能评估，以便及时发现吞咽障碍，采取相应的干预措施。

2.病情变化时：当患者的病情发生变化，如意识状态改变、神经系统症状加重等，或治疗措施调整（如使用新的药物、进行手术等）时，需重新进行吞咽功能评估。

3.康复过程中：在患者康复治疗过程中，定期（一般每周或每两周）进行吞咽功能评估，动态监测吞咽功能的变化，及时调整康复方案。

（二）评估内容

1.病史采集：详细询问患者吞咽困难的发生时间、进展情况、伴随症状（如呛咳、声音嘶哑、流涎等），了解患者既往是否有吞咽障碍病史、神经系统疾病史、头颈部手术史等。

2.一般情况评估：评估患者的意识状态、认知功能、合作程度等，判断患者是否能够配合吞咽功能评估。同时，观察患者的营养状况，包括体重、身高、体质指数（BMI）、皮肤弹性、毛发情况等，了解患者是否存在营养不良。

3.口腔功能评估：检查患者的口腔黏膜、牙齿、舌、唇、颊部等部位的形态、结构和功能。观察口腔黏膜是否完整、有无溃疡、炎症等；检查牙齿是否缺失、松动，咬合功能是否正常；评估舌的运动功能，包括舌的前伸、后缩、上抬、侧方运动等；观察唇的闭合功能和颊部的运动功能。

4.吞咽功能评估

临床评估：采用洼田饮水试验等简单易行的方法进行初步评估。洼田饮水试验让患者取坐位或半卧位，喝下30ml温开水，观察饮水过程和呛咳情况，根据饮水时间、呛咳次数等将吞咽功能分为5级，级别越高，吞咽障碍越严重。

仪器评估：对于临床评估怀疑有吞咽障碍或需要进一步明确吞咽障碍程度的患者，可采用视频荧光吞咽造影检查（VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查（FEES）等仪器评估方法。VFSS是目前诊断吞咽障碍的“金标准”，它可以动态观察吞咽过程中口腔期、咽期和食管期的情况，准确判断吞咽障碍的部位和程度；FEES可以直接观察咽喉部的结构和吞咽过程，评估咽喉部的感觉和运动功能，对于判断是否存在误吸具有重要价值。

（三）评估工具

1.洼田饮水试验：是一种简单、常用的吞咽功能筛查方法，具有操作方便、无需特殊设备等优点。但该方法的评估结果受患者主观因素影响较大，对于轻度吞咽障碍的敏感性较低。

2.视频荧光吞咽造影检查（VFSS）：通过让患者口服含有造影剂的食物或液体，在X线透视下观察吞咽过程，能够清晰地显示吞咽过程中各个阶段的情况，准确判断吞咽障碍的部位、程度和类型，为制定个性化的康复治疗方案提供重要依据。但该检查需要特殊的设备和技术人员，且有一定的辐射风险。

3.纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：通过纤维内镜直接观察咽喉部的结构和吞咽过程，能够直观地评估咽喉部的感觉和运动功能，准确判断是否存在误吸。该检查具有操作简便、无需造影剂、可重复性强等优点，但对于食管期吞咽障碍的评估价值有限。

三、脑卒中患者饮食指导

（一）饮食原则

1.安全原则：确保患者进食过程中不发生误吸，避免因误吸导致吸入性肺炎等并发症。根据患者的吞咽功能评估结果，选择合适的食物质地和进食方式。

2.营养原则：保证患者摄入足够的营养物质，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等，以维持患者的营养状况，促进康复。根据患者的病情、身体状况和营养需求，制定个性化的饮食方案。

3.个体化原则：根据患者的吞咽功能、病情、饮食习惯和个人喜好等因素，制定适合患者的饮食方案。不同的患者吞咽障碍的程度和类型不同，对食物的耐受性也不同，因此饮食方案应因人而异。

（二）食物质地选择

1.根据吞咽功能评估结果选择：对于洼田饮水试验1-2级（吞咽功能基本正常或轻度障碍）的患者，可选择普通饮食，但应注意食物的温度、硬度和大小，避免食用过硬、过烫、过冷或大块的食物。对于3级（中度障碍）的患者，可选择半流质饮食，如米粥、面条、蒸蛋羹等，食物应质地柔软、易于咀嚼和吞咽。对于4-5级（重度障碍）的患者，可选择糊状饮食或流质饮食，如米糊、