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临床失眠症诊断和治疗要点

推荐意见1：大多数的失眠症流行病学研究缺乏标准诊断工具和客观监测设备，失眠症的流行病学特征尚需要更多高质量研究进一步明确。（IC）

推荐意见2：失眠症的病理生理学机制尚未完全明确，主要包括过度觉醒假说、3P假说和认知假说等多种理论；各种假说并不互斥，失眠症是多种因素共同作用的结果。（IC）

推荐意见3：失眠症诊断应采用标准化诊断流程，包括详细的病史采集、结合量表评估、睡眠日记等主观评估工具，并完成体格检查、实验室检查和精神检查，必要时辅以PSG等客观检查。（IC）

推荐意见4：失眠症应重点鉴别其他常见睡眠障碍，以及可能引起或加重失眠症的躯体疾病、精神障碍或物质滥用，明确失眠症是独立疾病、共病还是其他疾病的症状表现。（IC）

推荐意见5：失眠症的治疗目标为增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量，减少日间功能损害，预防失眠慢性化和降低共病风险。需对失眠症患者进行定期随访，以评估疗效，增加治疗依从性、调整治疗方案及预防复发。（IC）

推荐意见6：CBT-I作为失眠症的一线治疗，其核心内容包括：睡眠卫生教育(2A)、刺激控制疗法(1A)、睡眠限制疗法(1A)、放松训练(1A)和认知疗法(2A)，可根据患者可及性选择个体CBT-I、团体CBT-I或dCBT-I等不同实施模式。

推荐意见7：CBT-I的综合应用方式中，多组分疗法的循证依据最为充分，失眠侧重疗法可作为临床资源有限情况的替代方案。(1A)

推荐意见8：其他心理治疗方法包括正念疗法、音乐疗法、催眠疗法、昼夜节律支持、矛盾意识疗法和强化睡眠再训练等，可根据患者的具体特点和需求作为辅助治疗手段。(2B)

推荐意见9：药物治疗应在病因治疗、CBT-I和睡眠健康教育的基础上酌情使用，镇静催眠药物遵循个体化、按需、间断、足量和短疗程等原则，超4周者需定期评估，并针对儿童、孕妇等特殊人群慎用。(1C)

推荐意见10：推荐药物治疗次序为：短中效BZRA或DORA作为一线药物，其他BZRA或MRA作为二线药物，然后可以考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药，以及联合使用具有镇静作用的抗抑郁药和BZRA或DORA或MRA；抗精神病药抗癫痫药仅用于特殊情况；不推荐巴比妥类药物和OTC药物用于常规治疗。(1C)

根据药物作用时间、不良反应和安全性，推荐用药顺序为：

（1）短、中效的苯二氮?受体激动剂（BZRA）或食欲素双受体拮抗剂（DORA）；

（2）其他BZRA或褪黑素受体激动剂（MRA）；

（3）具有镇静作用的抗抑郁药，尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；

（4）联合使用具有镇静作用的抗抑郁药，以及BZRA或DORA或MRA；

（5）抗精神病药、抗癫痫药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；

（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐使用；

（7）非处方（OTC）药如抗组胺药常被失眠症患者用于失眠的自我治疗，临床上并不推荐使用。

短中效BZRA或DORA作为一线药物，其他BZRA或MRA作为二线药物，然后可以考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药，以及联合使用具有镇静作用的抗抑郁药和BZRA或DORA或MRA；抗精神病药/抗癫痫药仅用于特殊情况；不推荐巴比妥类药物和OTC药物用于常规治疗。

推荐意见11：短效NBZD主要适用于入睡困难患者；中效NBZD适用于入睡困难、睡眠维持困难和早醒患者。(1A)

推荐意见12：短效BZD中地达西尼(1A)和其他短效BZD(2A)适用于入睡困难患者；中效BZD适用于入睡困难和(或)睡眠维持困难患者(2A)；长效BZD适用于睡眠维持困难患者(2A)。

推荐意见13：DORA类药物适用于治疗入睡困难和(或)睡眠维持困难。(1A)

推荐意见14：MRA中，雷美替胺和他司美琼适用于入睡困难和昼夜节律失调相关的失眠症患者(2C)；阿戈美拉汀：MRA和5-HT2C受体阻断剂，有抗抑郁、抗焦虑、调整生物钟和睡眠周期的作用(2C)；褪黑素缓释片可缩短睡眠潜伏期，改善睡眠质量(1B)；褪黑素可一定程度改善睡眠但不作为常规用药(2B)。

推荐意见15：具有镇静作用的抗抑郁药适用于伴有抑郁/焦虑症状的失眠症患者，其中多塞平(1B)是FDA批准的唯一治疗失眠症的抗抑郁药。曲唑酮(2B)和米氮平(2C)用于失眠症时剂量应低于抗抑郁作用剂量。

推荐意见16：抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）不推荐作为失眠症的常规治疗药物。(3B)

推荐意见17：加巴喷丁可用于慢性疼痛性失眠症和RLS。(2B)

推荐意见18：药物治疗调整应在首选药物无效、产生耐受性/严重不良反应、药物相互作用、长期使用导致难以减停或有成瘾者等情况下考虑换药；停药应在患者能自我控制睡眠或病因消除时考虑，原则是逐步减量以减少失眠反跳。(1C)