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贲门失弛缓症外科治疗县级医院版临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0），行贲门肌层切开术（Heller手术）或经口内镜下肌切开术（POEM）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等。

1.临床表现：吞咽困难，可间歇性发作，常与情绪、进食速度等因素有关；食物反流，多为未消化食物，可伴有夜间呛咳；胸骨后疼痛，可为闷痛、刺痛或烧灼样痛。部分患者可有体重减轻、贫血等表现。

2.影像学检查

食管钡餐造影：食管体部扩张，蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，造影剂通过缓慢。

胸部CT：可显示食管扩张情况，排除其他可能导致吞咽困难的疾病，如食管肿瘤、纵隔肿瘤等。

3.内镜检查：可直接观察食管黏膜情况，排除食管肿瘤、食管炎等疾病，同时可了解贲门部的形态和功能。

4.食管测压：食管下括约肌（LES）压力升高，松弛障碍，食管体部蠕动减弱或消失。

三、选择治疗方案的依据

根据患者的病情、身体状况、医院的技术条件等综合考虑。

1.贲门肌层切开术（Heller手术）

适用于诊断明确，症状较重，经保守治疗效果不佳的患者。

年龄较轻、身体状况较好，能够耐受手术的患者。

2.经口内镜下肌切开术（POEM）

对于不愿接受开胸或腹腔镜手术，且无严重心肺功能障碍的患者可考虑。

食管无严重扩张、扭曲的患者。

四、标准住院日

1.贲门肌层切开术（Heller手术）：10-14天。

2.经口内镜下肌切开术（POEM）：7-10天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规+潜血；凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血型；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图：了解患者心脏情况，评估手术耐受性。

胸部X线：观察胸部有无明显异常，如肺部炎症、气胸等。

食管钡餐造影：明确食管病变情况，包括食管扩张程度、贲门狭窄情况等。

内镜检查：排除食管其他病变，同时可观察贲门部的形态和功能。

食管测压：了解食管下括约肌压力及食管体部蠕动情况。

2.根据患者情况可选择的检查项目

胸部CT：对于怀疑有纵隔病变或食管周围组织病变的患者，可进一步明确病变情况。

肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，评估肺功能，了解手术耐受性。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，减轻患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

饮食准备：术前3-5天开始进流食，术前1天禁食，并行胃肠减压，以减少食管内食物残留，降低术中污染的风险。

肠道准备：术前晚可给予清洁灌肠，以减少肠道内细菌数量。

呼吸道准备：对于有吸烟史的患者，劝其戒烟，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等训练，以减少术后肺部并发症的发生。

备皮：根据手术方式进行相应的皮肤准备，如行开胸手术需准备胸部皮肤，行腹腔镜手术需准备腹部皮肤。

药物过敏试验：常规进行青霉素、头孢菌素等药物过敏试验，根据试验结果选择合适的抗生素。

七、手术日

1.麻醉方式

贲门肌层切开术（Heller手术）：全身麻醉。

经口内镜下肌切开术（POEM）：全身麻醉。

2.手术方式

贲门肌层切开术（Heller手术）：可选择开胸手术或腹腔镜手术。开胸手术视野暴露好，但创伤较大；腹腔镜手术创伤小，恢复快，但对手术技术要求较高。手术切开食管下括约肌和部分食管下段肌层，解除贲门梗阻。

经口内镜下肌切开术（POEM）：在胃镜引导下，于食管黏膜层与肌层之间建立隧道，切开食管下括约肌和部分食管下段肌层。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗生素预防感染（如头孢菌素类等）。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

八、术后住院恢复

1.术后监测

生命体征监测：持续监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，观察患者的意识状态、面色等情况。

胃肠减压：保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、量及性质，如引流液为鲜红色且量较多，应警惕术后出血的可能。

伤口观察与护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如行开胸手术，还需观察胸腔闭式引流管的引流情况，包括引流液的颜色、量及水柱波动情况等。

呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，防止肺部并发症的发生。必要时可给予雾化吸入等治疗。

2.术后饮食

贲门肌层切开术（Heller手术）：术后禁食2-3