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乳腺癌健康风险评估
体检表格
姓名：______________________年龄：_______性别：_______日期：____________
一、基本信息
1.联系电话：______________________
2.职业：_______________________________
3.家庭住址：__________________________________________________________
二、病史
1.乳腺癌家族史：
()有
()无
2.自身乳腺疾病史：
()有（请详细描述）：________________________________________________
()无
3.曾经接受过乳腺外伤或手术：
()是
()否
4.曾用过激素替代疗法：
()是
()否
三、生活方式
1.每日饮水量：________________________________________________________
2.饮食习惯：
()偏好高脂肪食物
()偏好高糖食物
()多食用蔬菜水果
()摄入均衡
3.运动频率：
()从不运动
()偶尔运动
()经常运动
()高强度运动
四、身体指标
1.体重：______kg
2.身高：_______cm
3.体脂肪率：_______%
4.乳房触诊结果：
()无异常
()有异常（请描述所触及区域及特征）：_______________________________
五、乳腺癌风险评估
1.接触雌激素的年限：
()少于5年
()5-10年
()10-15年
()15-20年
()20年以上
2.是否已经绝经：
()是
()否
3.维生素D补充：
()是
()否
六、其他
1.是否定期进行乳腺癌筛查：
()是筛查频率：_______________________
()否
2.是否了解乳腺癌相关知识：
()是了解途径：_______________________
()否
请如实填写以上内容，我们会严格保护您的隐私信息。此表格仅用于乳腺癌健康风险评估以及个性化建议。如有疑问，请咨询医生或乳腺专科医生。
注意：
1.在填写表格时，请详细填写您的信息，确保准确性。
2.如果有任何乳腺癌相关症状或疑问，请及时咨询医生。
3.定期进行乳腺癌筛查是预防和早期发现乳腺癌的重要措施，请您积极参与筛查工作。
谢谢您的配合！
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