《居家心脏康复护理指引》征求意见稿.docx

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T/CRHAXXX—202X

居家心脏康复护理指引

1范围

本文件规定了居家心脏康复护理的档案管理、护理评估、运动康复指导、用药管理、危险因素管理、社会心理评估与支持、健康教育、居家康复管理和人员能力建设的总体原则，康复对象为具有心血管疾病或危险因素的人群。

本文件适用于各级各类医疗机构医务人员、健康照护师及从事居家心脏康复护理的相关人员。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，标注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/CARM011-2023《心脏康复技术指导规范》

T/GDNAS021-2022《急性冠脉综合征介入治疗术后心脏康复护理》

中国康复医学会心血管预防与康复专业委员会《稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识（2023）》

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

心脏康复cardiacrehabilitation

指应用运动、药物、精神心理、营养及行为干预戒烟限酒等综合性医疗手段，使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低心血管事件再发和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。

3.2

居家心脏康复home-basedcardiacrehabilitation

主要或完全在传统心脏康复中心之外的场所，包括家庭或其他非临床环境，如社区中心、健身俱乐部和公园等，给患者提供系统、全面和个性化的服务，包括医疗评估、开具运动处方、修正心血管危险因素、健康教育及行为咨询等。

3.3

运动处方exerciseprescription

由经过认证的医疗专业人员，基于个体健康状况、体能水平、疾病史、体适能目标和个体偏好科学制定的，具有个性化、计划性和周期性的身体活动方案。运动处方明确规定了运动的类型、强度、时间、频率、总量和进阶方式，旨在安全有效地改善或维持健康体适能（包括心肺耐力、肌肉力量与耐力、柔韧性、身体成分），预防或管理慢性疾病，促进整体健康。

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

CR：心脏康复（CardiacRehabilitation）

HBCR：居家心脏康复（Home-basedCardiacRehabilitation）

5居家心脏康复护理内容

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5.1建立心脏康复档案

5.1.1建档对象：初次进行心脏康复的人员应建立心脏康复档案，并在康复过程中逐步完善，在每次随访后应及时对信息进行更新。

5.1.2档案内容：包括一般信息、疾病诊断、心脏检查情况、运动习惯、运动能力评估及运动处方、认知能力评估、二级预防药物清单、饮食与营养状况评估及干预措施、心理状态及干预记录、烟草依赖评估及干预记录、睡眠状况、社交应对习惯、心脏康复认知情况、随访记录、心血管事件与突发事件情况等。

5.2护理评估

5.2.1危险因素筛查，评估患者现有生活习惯，识别不良生活方式和行为习惯，包括烟酒嗜好、不合理饮食结构、超重肥胖、缺乏运动、不良睡眠习惯、心理情绪问题、血脂异常、血糖异常、高血压等心血管危险因素，针对存在的危险因素进行干预和动态管理。

5.2.2运动能力评估包括心肺功能评估、肌肉适能评估、柔韧性评估、平衡功能评估，协调功能评估。

（1）心肺功能评估可采用6分钟步行试验（附录1）、2分钟踏步实验、200米快速步行试验进行评估；

（2）肌肉适能评估可采用握力测试、爬梯试验、测力计评估肌力；

（3）柔韧性评估可采用座椅前伸试验、抓背实验等进行评估；

（4）协调功能评估可采用指鼻试验、直线行走测试等进行评估。

5.2.3心血管疾病患者实施康复前应进行运动风险评估，确定危险分层为低危、中危、高危。

5.2.4评估时机包括初始基线评估、每次实施居家心脏康复前评估、针对新发或异常体征/症状的临机评估、康复治疗周期内每月应进行评估、康复结束后进行结局评估。

5.2.5初次进行居家心脏康复的人员应经过院内Ⅱ期康复，或经医生评估身体状况已达居家康复条件。

5.2.6运动能力评估需在具备资质的医疗机构完成，评估后由医生出具运动处方。

5.3运动康复锻炼

5.3.1运动康复应按照运动处方实施，照护人员协助并督促执行。

5.3.2康复环境应适宜运动，康复者穿着运动装与运动鞋，佩戴运动手环、运动手表、心率带或其他具有监测功能的医疗器械监测运动心率。

5.3.3每次运动前应评估心率、血压、血糖、脉氧饱和度情况。

5.3.4根据运动康复危险分层，确定运动监护等级，观察康复者运动过程中的症状，对中、高危患者的运动训练应进行医学监护，