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乳腺癌风险评估

乳腺癌风险评估表

姓名：__________________性别：______________年龄：_______

联系方式：电话：_________________邮箱：__________________

在填写本评估表之前，请回答以下问题以便进行乳腺癌风险评估。请注意，您的个人隐私将被保密并且仅用于评估乳腺癌风险。

1.家族史：

-您是否有一级或二级的亲属患有乳腺癌？（父母、兄弟姐妹、子女）是/否

-如果是，亲属中患乳腺癌的人数是多少？_____

-患有乳腺癌的亲属年龄是多少？_____

-是否有其他亲属患有其他类型的癌症？是/否

2.病史：

-您是否曾患有乳腺癌？是/否

-如果是，您的乳腺癌诊断时间是多久前？_____

-您曾接受过哪些治疗方法？（手术切除、放疗、化疗等）_____

3.乳腺癌症状：

-您是否有以下乳腺癌相关症状？（请在方框内打勾）

-乳房肿块

-皮肤变化（如皮肤凹陷、皱褶、溃疡）

-乳头溢液（非哺乳期）

-乳房疼痛

-乳头疼痛

-其他（请描述）：__________________________

4.生活习惯：

-您是否吸烟？是/否

-您是否饮酒？是/否

-您每周饮酒的频率是多少？_____

-您每次饮酒的量是多少？_____

-您是否有运动习惯？是/否

-您每周参加运动的次数是多少？_____

-您每次运动的时长是多久？_____

5.妊娠经历：

-您是否怀孕过？是/否

-如果是，您怀孕的次数是多少？_____

-如果是，您有多少个活产儿？_____

-如果是，您是否母乳喂养过您的孩子？是/否

6.乳腺癌筛查：

-您是否定期进行乳腺癌筛查？是/否

-如果是，您上次进行乳腺癌筛查的时间是多久前？_____

-您是否通过过乳腺X线摄影（乳腺钼靶或乳腺钼靶）进行筛查？是/否

-您是否通过过乳腺超声波检查进行筛查？是/否

-您是否进行过乳腺磁共振（MRI）检查？是/否

7.乳腺癌风险评估：

-您是否对乳腺癌有过担心或恐惧感？是/否

-您是否希望了解更多关于乳腺癌风险的信息？是/否

感谢您填写以上乳腺癌风险评估表。我们将根据您提供的信息，结合科学数据，为您评估乳腺癌风险。请您确保填写的信息准确无误，并尽量提供详细的信息以提高评估准确性。

注：本乳腺癌风险评估表仅用于风险评估和参考，不替代专业医生的诊断和治疗意见。如有任何健康状况异样或担忧，请及时咨询医生。