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乳腺癌患者健康评估

一、基本信息

1.患者姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.职业：

6.家庭地址：

二、病史

1.确诊乳腺癌的年龄：

2.是否有乳腺肿块的自我发现经历：

3.乳腺癌是否有亲属史：

4.其他疾病史：

5.是否存在过敏史：

6.是否正在接受乳腺癌相关治疗：

7.是否长期服用药物（包括激素类药物）：

三、症状评估

1.是否存在乳房肿块，如果存在，请描述体积、形态及所在位置：

2.乳房是否存在异常分泌物，如有，请描述颜色、质地及分泌物的时间、频率：

3.乳房是否有疼痛感，如果有，请描述疼痛的程度、部位及发作频率：

4.腋窝淋巴结是否肿大、疼痛，如果有，请描述数量及大小：

5.是否存在其他不适症状，如疲劳、恶心、呕吐、体重减轻等，请详细说明：

四、乳腺癌风险因素评估

1.年龄：

2.年龄开始月经：

3.年龄结束月经（绝经）：

4.怀孕次数：

5.是否哺乳：

6.是否使用过激素替代疗法：

7.是否使用过避孕药：

8.前任体重、当前体重：

9.是否抽烟：

10.饮酒情况（每周饮酒频率及酒精含量）：

11.是否长期暴露于放射线（如放射治疗、放射性污染环境等）：

12.其他风险因素（如家族史、基因变异等）：

五、影像检查

1.乳腺超声：结果正常/异常（请描述异常情况）

2.乳腺X线摄影：结果正常/异常（请描述异常情况）

3.乳腺磁共振成像：结果正常/异常（请描述异常情况）

4.其他影像检查项目（如CT、PET-CT等）：结果正常/异常（请描述异常情况）

六、实验室检查

1.血常规：结果正常/异常（请描述异常情况）

2.生化指标：

-肝功能：结果正常/异常（请描述异常情况）

-肾功能：结果正常/异常（请描述异常情况）

-血脂：结果正常/异常（请描述异常情况）

3.乳腺相关肿瘤标志物检测：

-CA15-3：结果正常/异常（请描述异常情况）

-CA125：结果正常/异常（请描述异常情况）

-CEA：结果正常/异常（请描述异常情况）

4.其他实验室检查项目（如细胞学检查、基因检测等）：结果正常/异常（请描述异常情况）

七、心理评估

请简要描述患者的心理状态、应对能力及社会支持系统情况。

八、综合评估与建议

根据以上所述，综合分析乳腺癌患者的病史、症状、风险因素、影像检查和实验室检查结果，给出详细的健康评估结果和个性化的建议，包括但不限于：

1.乳腺癌的分期和临床类型评估；

2.需要进一步的检查项目和具体建议；

3.营养和饮食建议；

4.运动和体育锻炼建议；

5.心理干预和支持建议；

6.其他辅助治疗或康复建议。

九、签名：

承检医生（签名）：

日期：