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（2025）创伤性膈疝无穿孔或绞榨临床路径

一、适用对象

第一诊断为创伤性膈疝（ICD-10：S27.801），无穿孔或绞榨的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等相关资料。

1.病史：有胸部或腹部的创伤史，如车祸、高处坠落、暴力撞击等。受伤后可能立即或延迟出现胸痛、腹痛、呼吸困难等症状。

2.临床表现

症状：轻者可仅有胸部或上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振等非特异性症状。重者可出现呼吸困难、发绀、心率加快等呼吸循环障碍表现，还可能有恶心、呕吐等胃肠道症状。

体征：患侧呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音，胸部叩诊呈鼓音或浊音。腹部可能有压痛，但无明显的肌紧张和反跳痛等急腹症表现。

3.辅助检查

X线检查：胸部X线平片可见胸腔内有胃泡、肠袢等胃肠道影像，纵隔向健侧移位。

CT检查：能更清晰地显示膈疝的部位、大小及疝入胸腔的脏器，对于诊断和病情评估有重要价值。

上消化道造影：可明确疝入胸腔的胃肠道情况，有助于判断有无梗阻等并发症。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况等综合因素选择治疗方案。

1.手术治疗

手术指征：确诊为创伤性膈疝，无论有无症状，只要患者身体状况能够耐受手术，均应尽早手术治疗。

手术方式

经胸手术：适用于疝入胸腔的脏器较多、粘连较重或伴有胸部其他损伤的患者。手术视野开阔，便于处理胸腔内的病变，但对呼吸功能影响较大。

经腹手术：适用于以腹部损伤为主、疝入胸腔的脏器较少且无严重粘连的患者。手术对腹腔脏器的探查和处理较为方便，术后恢复相对较快。

胸腔镜或腹腔镜手术：属于微创手术，具有创伤小、恢复快等优点。适用于病情相对较轻、无严重粘连的患者。但手术难度较大，对手术医生的技术要求较高。

2.非手术治疗

仅适用于少数病情较轻、无明显症状且身体状况较差不能耐受手术的患者。主要措施包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染等支持治疗，同时密切观察病情变化，一旦病情加重，应及时转为手术治疗。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入临床路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S27.801创伤性膈疝（无穿孔或绞榨）的诊断标准。

2.患者身体状况能够耐受手术或非手术治疗。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入临床路径。

六、住院期间的检查项目

（一）必需的检查项目

1.实验室检查

血常规：了解患者有无贫血、感染等情况。

凝血功能：评估患者的凝血状态，为手术做准备。

肝肾功能：了解患者的肝肾功能，判断患者对手术的耐受能力。

电解质：检测患者的电解质水平，及时发现并纠正水电解质紊乱。

血型：确定患者的血型，以备手术输血之需。

传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。

2.影像学检查

胸部X线平片：初步了解胸腔内的情况，观察有无膈疝及疝入胸腔的脏器。

胸部CT或腹部CT：明确膈疝的部位、大小及疝入胸腔的脏器，为手术方案的制定提供重要依据。

上消化道造影（必要时）：有助于明确疝入胸腔的胃肠道情况，判断有无梗阻等并发症。

3.心电图：了解患者的心脏功能，评估手术风险。

（二）根据患者病情可选择的检查项目

1.肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，了解其肺功能状况，评估手术对呼吸功能的影响。

2.超声心动图：进一步评估患者的心脏结构和功能，特别是存在心脏杂音或心律失常的患者。

3.纤维胃镜或结肠镜检查：当怀疑疝入胸腔的胃肠道有病变时，可进行此项检查，以明确诊断。

七、治疗方案与药物选择

（一）手术治疗

1.术前准备

一般准备：患者入院后完善各项检查，积极纠正水电解质紊乱、贫血等异常情况。给予营养支持，改善患者的营养状况。

胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，放置胃管进行胃肠减压，以减少胃肠道内的气体和液体，有利于手术操作，降低术后感染的风险。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰等呼吸功能训练，对于有吸烟史的患者，劝其戒烟。有呼吸道感染的患者，应给予抗感染治疗，待感染控制后再行手术。

预防性使用抗生素：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，一般在术前0.5-2小时内静脉滴注第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等，以预防手术切口感染。

2.手术操作

麻醉方式：根据手术方式和患者的身体状况选择合适的麻醉方式，一般采用全身麻醉。

手术步骤

经胸手术：患者取侧卧位，经后外侧切口进胸。打开胸腔后，仔细探查胸腔内的情况，分离粘连的脏器，将疝入胸腔的脏器还纳回腹腔。检查膈肌的破损情况，用不可吸收缝线间断缝合膈肌裂口，必要时可采用补片加强修补。

经腹手术：