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放弃临终抢救知情同意书

患者姓名：张XX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），性别：女，年龄：82岁，住院号：2023-ICU-086，于2023年9月15日因“急性大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD5期）”收入我院重症医学科（ICU）。经多学科会诊（神经外科、神经内科、肾内科、心血管内科）评估，目前患者病情已进入终末期阶段，现由患者法定代理人及近亲属（名单附后）就是否继续实施临终抢救措施进行决策。

一、患者当前病情及预后告知

患者自2023年8月28日因突发意识障碍、左侧肢体偏瘫就诊于外院，头颅CT提示右侧大脑中动脉区大面积低密度影，诊断为急性脑梗死，予阿替普酶静脉溶栓治疗（发病4.5小时内），但溶栓后2小时复查CT提示梗死灶无缩小，且出现右侧基底节区少量出血转化（出血性脑梗死）。9月2日因意识障碍进行性加重（GCS评分4分）、呼吸节律不规整（中枢性呼吸衰竭）转入我院ICU，予气管插管机械通气、脱水降颅压（甘露醇+甘油果糖）、控制血压（目标值140-150/80-90mmHg）、胰岛素控制血糖（目标值7.8-10.0mmol/L）等治疗。

截至2023年10月12日，患者生命体征如下：

-意识状态：深昏迷（GCS评分3分，仅能通过疼痛刺激引出肢体过伸反应）；

-呼吸：依赖机械通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，氧浓度60%，血氧饱和度维持88-92%）；

-循环：血压需去甲肾上腺素维持（0.3μg/kg/min），心率105-120次/分（窦性心动过速）；

-神经系统：双侧瞳孔散大固定（直径5mm），对光反射消失；角膜反射、咽反射消失；四肢肌张力低下，病理征未引出；

-实验室检查：

-血气分析：pH7.32，PaCO?50mmHg，PaO?65mmHg（FiO?60%），BE-3mmol/L；

-肾功能：血肌酐789μmol/L（基础值320μmol/L），尿素氮28mmol/L，血钾6.2mmol/L；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），BNP5600pg/ml（参考值＜100pg/ml）；

-炎症指标：降钙素原（PCT）2.3ng/ml，C反应蛋白（CRP）120mg/L；

-影像学：

-头颅MRI（10月10日）：右侧大脑半球广泛梗死（累及额、颞、顶叶及基底节区），伴脑水肿（中线左偏1.2cm），脑疝形成（右侧颞叶钩回疝）；

-胸部CT（10月11日）：双肺散在斑片状高密度影（呼吸机相关性肺炎），双侧少量胸腔积液。

经神经重症团队评估，患者目前存在以下不可逆性损害：

1.中枢神经系统：大面积脑梗死合并脑疝，神经细胞坏死范围超过右侧大脑半球的2/3，脑干受压导致呼吸、循环中枢功能衰竭，无自主意识恢复可能；

2.多器官功能障碍：

-肾功能：CKD5期（尿毒症期），肾小球滤过率（eGFR）＜10ml/min/1.73m2，需持续肾脏替代治疗（CRRT）维持内环境稳定，但脑水肿加重与容量负荷矛盾无法解决；

-心功能：心肌细胞因长期缺血、缺氧及毒素蓄积出现损伤，心脏射血分数（LVEF）降至35%（基础值55%），心输出量依赖血管活性药物；

-呼吸系统：中枢性呼吸衰竭合并呼吸机相关性肺炎，撤机试验（SBT）失败（自主呼吸30分钟后PaCO?升至62mmHg，pH7.28）；

3.预后判断：根据《中国脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》及《重症医学终末期患者诊疗共识》，患者已符合“不可逆性昏迷”“无自主呼吸”“脑干反射消失”等脑死亡临床特征（需完成确认试验：脑电图呈电静息，经颅多普勒超声显示颅内血流停止），即使实施所有可能的抢救措施（包括ECMO、开颅去骨瓣减压术），亦无法逆转多器官功能衰竭进程，生存时间预计不超过72小时，且抢救过程中可能出现肋骨骨折、内脏损伤（如肝脾破裂）、感染扩散等并发症，进一步增加患者痛苦。

二、放弃临终抢救措施的具体内容

经患者近亲属（名单附后）充分了解病情、预后及可能的抢救风险后，一致决定放弃以下有创或高风险抢救措施：

1.心肺复苏（CPR）：包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤、肾上腺素等药物注射；

2.有创气道干预：包括气管切开术、支气管镜吸痰（当前已气管插管，不进行更换或延长置管）；

3.高级生命支持：包括体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、开颅去骨瓣减压术、急诊血液透析（当前维持CRRT，根据患者耐受情况调整参数）；

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