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放弃抢救治疗知情同意书

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住院号：XXXXXXX，于XXXX年XX月XX日因“XXX（主要诊断，如‘重症肺炎合并多器官功能衰竭’）”入住XX医院XX科（如“重症医学科”）。经治医师：XXX（副主任医师/主任医师），主治医师：XXX（住院医师/主治医师）。

一、患者当前病情及诊疗经过

患者因“XXX（主诉，如‘发热伴呼吸困难10天，意识模糊2天’）”入院，入院后完善相关检查：血常规示白细胞XX×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例XX%（正常参考值40-75%）；C反应蛋白XXmg/L（正常参考值＜10mg/L）；降钙素原XXng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）；血气分析示pHXX（正常7.35-7.45），PaO?XXmmHg（正常＞90mmHg），PaCO?XXmmHg（正常35-45mmHg）；胸部CT提示“双肺广泛磨玻璃影及实变影，累及双肺约XX%肺野”；心脏超声示左室射血分数XX%（正常＞50%）；血肌酐XXμmol/L（正常男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿素氮XXmmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；脑钠肽前体XXpg/mL（正常＜300pg/mL）。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：

1.主要诊断：XXX（如“重症肺炎（革兰阴性杆菌感染）”）；

2.并发症：XXX（如“急性呼吸窘迫综合征（重度）、感染性休克、急性肾损伤（KDIGO3期）、心力衰竭（NYHAIV级）、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒”）；

3.基础疾病：XXX（如“2型糖尿病（病程XX年，血糖控制不佳）、高血压病3级（极高危组，病程XX年）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性前壁心肌梗死XX年）”）。

入院后，经治团队给予以下治疗措施：

-抗感染：根据痰培养+药敏结果（XX菌，对XX抗生素耐药，仅对XX抗生素敏感），予“注射用XX（剂量XXg，q8h）”抗感染；

-呼吸支持：入院第1日行气管插管+有创机械通气（模式：容量控制通气，潮气量XXmL，呼吸频率XX次/分，PEEPXXcmH?O，FiO?XX%），目前氧合指数（PaO?/FiO?）XXmmHg（正常＞300mmHg，＜100mmHg为重度ARDS）；

-循环支持：持续去甲肾上腺素（剂量XXμg/kg/min）维持血压（目前血压XX/XXmmHg），中心静脉压XXcmH?O（正常5-12cmH?O）；

-肾脏替代治疗：入院第3日因少尿（尿量＜0.3mL/kg/h持续XX小时）、血肌酐进行性升高（由入院时XXμmol/L升至XXμmol/L），开始连续性肾脏替代治疗（模式：CVVHDF，置换液流速XXmL/h，超滤率XXmL/h）；

-其他：胰岛素泵控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、营养支持（肠内营养XXkcal/d+肠外营养XXkcal/d）、镇痛镇静（丙泊酚XXμg/kg/min+芬太尼XXμg/kg/h）。

经上述治疗，患者病情仍持续进展：近XX小时内，去甲肾上腺素剂量由XXμg/kg/min增至XXμg/kg/min，血压需维持在XX/XXmmHg以上方可见肢端转暖；机械通气参数中FiO?需维持XX%以上，PEEPXXcmH?O，血气分析仍提示严重低氧血症（PaO?XXmmHg）及高碳酸血症（PaCO?XXmmHg）；24小时尿量XXmL（＜400mL为少尿），血肌酐XXμmol/L；意识状态由嗜睡进展为浅昏迷（GCS评分XX分，EXX分，VXX分，MXX分）；双侧瞳孔等大等圆，直径XXmm，对光反射迟钝；四肢肌张力降低，病理征未引出。

二、医疗团队对病情的评估及建议

经XX医院XX科（如“重症医学科”）、XX科（如“呼吸与危重症医学科”）、XX科（如“心血管内科”）、XX科（如“肾内科”）多学科会诊，综合评估如下：

1.病情可逆性分析：患者目前存在多器官功能障碍综合征（MODS），涉及肺、心、肾、循环系统及中枢神经系统。根据APACHEII评分（急性生理学与慢性健康状况评分系统），患者评分XX分（评分越高，病情越重，死亡率越高；＞25分死亡率＞50%）；SOFA评分（序贯器官衰竭评估）XX分（＞12分死亡率＞90%）。结合患者基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病）均为慢性进展性疾病，器官储备功能已显著下降，此次重症感染为诱因，导致各器官功能急性失代偿。目前虽经最大程度的支持治疗（包括最高级别抗生素、有创机械通气、血管活性药物、CRRT等），但各器官功能仍呈进行性恶化趋势，无明确可逆性因素（如未控制的感