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对不正确书写病历医院的整改措施

为全面提升病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，针对前期检查中发现的病历书写不规范问题，我院深入剖析问题根源，制定系统性整改方案，涵盖制度完善、培训考核、监督检查、技术支撑及责任落实等全流程环节，着力构建病历质量长效管理机制。

一、问题溯源与整改目标

经梳理，我院病历书写主要存在以下突出问题：一是内容完整性不足，部分病历缺失主诉、现病史关键细节或辅助检查结果未记录；二是记录及时性欠缺，急诊抢救记录、术后首次病程记录存在延迟补记现象；三是术语规范性较差，存在口语化描述、诊断名称不统一、编码错误等问题；四是签名与修改不严谨，电子签名代签、手写签名潦草难辨、修改未标注时间及签名等情况时有发生；五是电子病历系统应用不充分，部分功能未激活，结构化模板使用率低，智能化校验功能未发挥实效。

整改目标明确为：3个月内实现病历书写合格率从82%提升至95%以上，重度缺陷（如诊断错误、关键时间节点缺失）清零；6个月内建立覆盖全流程的病历质量控制体系，形成“制度-培训-监督-反馈-改进”闭环管理；1年内将病历质量纳入医院核心指标，与科室及个人绩效考核深度挂钩，推动病历书写从“被动规范”向“主动合规”转变。

二、制度体系重构：以规范为基准，强化顶层设计

针对原有制度分散、可操作性不足的问题，我院组织医务科、质控办、信息科及临床专家联合修订《病历书写与管理规范（2024版）》，重点完善5类核心制度：

1.全流程时限制度：明确各环节记录时限要求，如门（急）诊病历应在接诊后30分钟内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需主刀医师审核签名；死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，死亡讨论记录应在患者死亡后1周内完成。

2.内容标准化制度：制定20个重点科室（如急诊科、ICU、产科、骨科）的结构化病历模板，明确必填字段与书写要点。例如，急诊科模板需包含“主诉-发病至就诊时间-生命体征-初步处理措施”四要素；ICU模板需体现“每小时生命体征监测值-特殊治疗（如机械通气参数）-药物调整记录”连续性；产科模板需规范“宫缩频率-宫口扩张程度-胎心监护异常处理”等专科内容。

3.修改与签名制度：严格落实“谁书写、谁负责”原则，电子病历修改需保留原内容并标注修改时间、修改人及修改理由，禁止直接覆盖；手写病历修改需用双线划去错误内容，保持原记录清晰可辨，在修改处签署姓名及修改时间；电子签名实行“一人一密”，禁止借用或代签，系统自动记录签名时间与终端设备信息。

4.归档与保存制度：明确病历归档时限（出院后3个工作日内），实行“电子病历为主、纸质病历为辅”双轨制，电子病历需完成数字签名并备份至三级存储系统（本地服务器+异地灾备+云端加密），纸质病历按《医疗机构病历管理规定》分类编号、专柜存放，调阅需登记审批。

5.质量评价制度：制定《病历质量评分标准》，将评分项细化为10大类50小项，总分100分（≥90分为优秀，80-89分为合格，＜80分为不合格）。其中，及时性（20分）、完整性（30分）、准确性（30分）、规范性（20分）为核心维度，重度缺陷（如漏记患者过敏史导致用药错误、手术记录与实际操作不符）实行“一票否决”，直接判定为不合格。

三、培训体系升级：以能力为核心，分层分类实施

针对医务人员对规范掌握不牢、书写习惯固化等问题，构建“三阶四式”培训体系，覆盖新入职人员、在岗医师及重点岗位人员。

一阶：入职必训（针对新入职医师）

将病历书写规范纳入岗前培训核心内容，设置40学时专项课程，包含：①法规解读（《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》）；②模板实操（通过模拟患者案例练习结构化病历填写）；③错误案例分析（展示本院近3年典型缺陷病历，分组讨论改进方案）；④考核认证（理论考试占40%、实操评分占60%，85分以上方可独立书写病历，未通过者延长试用期1个月并重新培训）。

二阶：在岗轮训（针对全体医师）

每月开展1次“病历质量提升”专题培训，采取“线上+线下”结合模式：线上通过医院教育平台推送微课程（每讲15分钟，涵盖术语规范、时限要求、系统操作等），要求每月完成2学时并通过测试；线下每季度组织1次案例研讨会，由质控办选取当月缺陷病历（匿名处理），邀请科主任、高年资医师及法务人员共同分析，明确责任点与改进方向。2024年重点针对急诊科（记录延迟）、外科（手术记录简略）、儿科（症状描述不精准）开展3期专项强化培训。

三阶：重点精训（针对高风险岗位）

对ICU、产科、急诊科等病历书写高风险科室，实行“科内导师