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对医保工作存在问题及整改措施

医保制度作为国家社会保障体系的重要组成部分，直接关系到人民群众的健康权益和社会公平正义。近年来，随着医保覆盖面持续扩大、保障水平逐步提升，制度运行总体平稳，但在实际工作推进中，仍存在一些与群众需求、改革目标不相适应的问题。这些问题既涉及基金安全的核心底线，也关乎服务供给的质量效率，更影响着参保群众的获得感和满意度，需要系统梳理、精准施策，推动医保工作向更可持续、更有温度的方向发展。

一、当前医保工作存在的主要问题

（一）基金监管存在薄弱环节，安全运行面临挑战

医保基金是群众的“救命钱”，其安全直接关系制度存续。但受监管力量、技术手段、利益驱动等因素影响，基金使用中的违规违法行为仍未彻底遏制。从监管对象看，部分定点医疗机构存在“以药养医”思维惯性，通过虚记诊疗项目、伪造住院病历、串换药品耗材等方式套取基金；个别零售药店将医保目录外商品（如日用品、保健品）纳入医保结算，甚至违规为非参保人员刷卡；少数参保人利用身份信息重复参保、虚假报销，或通过倒卖药品牟利。从监管手段看，传统的人工审核、现场检查难以覆盖海量数据，智能监控系统虽已推广，但对“过度检查、过度治疗”等隐性违规行为的识别能力有限；跨部门数据共享机制不健全，医保与卫健、市场监管、公安等部门的信息联动不足，导致线索发现滞后。从监管力量看，基层医保部门普遍存在“小马拉大车”现象，县级医保经办机构工作人员通常仅20-30人，却需监管辖区内上百家定点医药机构，人均监管对象数量远超合理负荷，难以实现常态化、精细化监管。

（二）服务供给存在结构性矛盾，群众体验有待提升

随着参保群众对医保服务的需求从“能报销”向“更便捷、更精准”升级，现有服务供给在资源配置、能力建设等方面的短板逐渐显现。一方面，区域间、层级间服务能力差异显著。城市三级医院医保结算窗口日均处理量可达数百笔，而乡镇卫生院和社区卫生服务中心受限于人员编制、设备配置，不仅结算效率低，且对异地就医备案、门诊慢特病认定等复杂业务的办理能力不足；部分偏远地区村卫生室尚未接入医保信息系统，参保群众需往返乡镇办理报销，增加了时间和经济成本。另一方面，服务标准化水平不高。不同统筹地区对医保政策的执行口径存在差异，例如在门诊特殊病种认定标准、高值药品使用审批流程上，可能出现“同城不同策”现象；部分定点医药机构工作人员对政策理解不深，在参保群众咨询时解释不清，甚至出现“推诿办理”“设卡刁难”等情况。此外，线上服务与线下服务的融合不够，尽管“国家医保服务平台”APP、微信公众号等线上渠道已开通，但部分功能（如异地就医备案）仍需线下补充材料，“一网通办”“一次不用跑”的目标尚未完全实现。

（三）政策宣传与执行存在“温差”，群众知晓率和满意度双低

医保政策专业性强、调整频繁，部分群众对参保缴费标准、报销比例、待遇等待期等关键内容理解模糊，导致“该享的待遇没享到”或“不该享的误享了”。从宣传方式看，传统的张贴公告、发放手册效果有限，针对老年人、流动人口等重点群体的个性化宣传不足；部分地区依赖“运动式”宣传，缺乏常态化机制，政策调整后未能及时跟进解读。从执行偏差看，个别基层干部为完成参保扩面任务，存在“重数量轻质量”倾向，对群众的参保疑虑（如“断缴补缴影响”“职工医保与居民医保衔接”）解答不细致，甚至出现“强制参保”“虚假参保”等违规操作；在待遇支付环节，部分医疗机构因担心超出医保总额控制指标，采取“限药、限检”措施，人为降低参保群众的实际报销比例，引发不满。

（四）信息化建设滞后于需求，数据赋能作用未充分发挥

医保信息化是提升管理效率、优化服务体验的重要支撑，但当前系统建设仍存在“碎片化”“孤岛化”问题。一是系统整合不够。部分省份尚未完成省级统筹信息平台建设，市、县两级系统独立运行，数据标准不统一，导致参保信息查询、异地结算等业务办理时出现“系统卡顿”“数据不同步”现象；定点医药机构的HIS系统与医保信息平台对接不顺畅，药品耗材编码、诊疗项目名称等基础数据未完全匹配，影响结算准确性。二是数据应用不足。医保基金运行分析多停留在“收支总量”层面，对参保结构、疾病谱变化、费用增长动因等深层次数据挖掘不够，难以支撑精准调控；对欺诈骗保行为的预警模型尚未成熟，主要依赖事后审核，事前预防和事中监控能力薄弱。三是安全防护存在隐患。部分基层医保机构信息系统防护等级低，存在数据泄露风险；参保群众个人信息在经办、就医等环节被过度收集或违规使用的情况偶有发生，引发隐私担忧。

（五）协同治理机制不健全，部门联动效率有待提高

医保工作涉及医保、卫健、财政、税务、市场监管等多个部门，需要形成工作合力，但实际中存在“各自为战”现象。例如，在药品和医用耗材集中带量采购中，医保部门负责价格谈判和基金支付，卫健部门负责临床使用监管，市场监管部门负