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2025年药师考试案例分析题试题及答案

患者张某，男，68岁，退休教师，主因“发现血压升高15年，血糖升高10年，下肢水肿1周”于2024年11月20日就诊。患者15年前体检发现血压165/105mmHg，诊断为“原发性高血压”，先后服用卡托普利（因干咳停用）、硝苯地平缓释片（因踝部水肿换用），目前规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd、厄贝沙坦片150mgqd”，未规律监测血压，自述“平时大概140150/8090mmHg”。10年前因多饮、多尿就诊，查空腹血糖7.8mmol/L，诊断“2型糖尿病”，先后使用二甲双胍片0.5gtid（因胃肠道反应调整为0.5gbid）、阿卡波糖片50mgtid（因腹胀停用），目前联用“二甲双胍片0.5gbid、格列美脲片2mgqd”，近3个月未监测血糖，偶有餐前心慌、手抖，进食后缓解。1周前无诱因出现双下肢凹陷性水肿（胫前至内踝），晨轻暮重，无胸闷、憋气，无尿量减少，未予处理。既往有高脂血症5年，服用“阿托伐他汀钙片20mgqn”；否认冠心病、脑卒中病史；无药物过敏史。吸烟史30年（10支/日），已戒5年；饮酒史偶有少量黄酒；饮食控制不严格，喜食腌制食品。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP158/92mmHg（右上肢）；身高172cm，体重78kg（BMI26.5kg/m2）；神志清，体型偏胖；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢胫前至内踝凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可；余无异常。

实验室检查（2024年11月20日）：

空腹血糖（FPG）：7.2mmol/L（参考值3.96.1mmol/L）

餐后2小时血糖（2hPG）：11.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）

糖化血红蛋白（HbA1c）：7.9%（参考值4.06.0%）

血肌酐（Scr）：132μmol/L（参考值男性53106μmol/L）

估算肾小球滤过率（eGFR）：52ml/min/1.73m2（CKDEPI公式，≥90为正常，6089为CKD2期，3059为CKD3期）

血钾（K?）：3.4mmol/L（参考值3.55.0mmol/L）

血钠（Na?）：138mmol/L（参考值135145mmol/L）

总胆固醇（TC）：5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L）

低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）：3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L）

尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：85mg/g（参考值＜30mg/g，30300为微量白蛋白尿）

当前用药（近3个月未调整）：

1.苯磺酸氨氯地平片5mgqd（早餐前）

2.厄贝沙坦片150mgqd（早餐后）

3.二甲双胍片0.5gbid（早、晚餐中）

4.格列美脲片2mgqd（早餐前）

5.阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前）

试题

1.分析患者当前降压治疗方案的合理性，指出潜在风险并提出调整建议（需结合实验室检查数据）。

2.患者双下肢水肿可能的原因有哪些？需进一步完善哪些检查以明确？

3.结合患者血糖控制情况及用药史，评估当前降糖方案的合理性，若需调整请说明具体措施（包括药物选择、剂量、用药时间）。

4.患者血肌酐升高（132μmol/L）与当前用药是否相关？需关注哪些监测指标？

5.针对患者高钾风险（当前血钾3.4mmol/L），分析可能的诱因并提出干预措施。

6.为患者制定一份个性化用药教育内容（需涵盖药物服用方法、不良反应监测、生活方式干预）。

答案

1.降压方案合理性分析及调整建议

合理性评估：患者为高血压合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD3期，UACR85mg/g提示微量白蛋白尿），根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》及《糖尿病患者高血压管理专家共识（2022）》，目标血压应控制在＜130/80mmHg（合并CKD且UACR≥30mg/g时）。当前方案为氨氯地平（CCB）+厄贝沙坦（ARB），属于合理联合（CCB与ARB具有协同降压、减少尿蛋白、保护肾脏的作用），但患者血压未达标（就诊时158/92mmHg），且存在CKD3期（eGFR52ml/min），需评估剂量及并发症影响。

潜在风险：

厄贝沙坦在eGFR＜60ml/min时需监测血肌酐及血钾（用药初期可能出现Scr轻度升高，若升高＞30%需停药）；患者当前Scr132μmol/L（基础值未知），需确认是否为用药后升高。

氨氯地平可能加重下肢水肿（C