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请假家长同意书模板(工作日离校两天及以上使用)

本人（家长姓名），身份证号：（填写），系（学生姓名）的（父亲/母亲/其他监护人关系，如“祖父”“继母”等需明确）。现就（学生姓名）因特殊原因需于工作日离校事宜，向（XX学校全称）作出如下正式说明与承诺：

（学生姓名）为（XX学校）（XX年级）（XX班级）在读学生（学号：XX），目前就读课程包括（可简述核心科目，如“语文、数学、英语、物理、化学及班主任组织的班级管理课程”等，具体根据实际情况调整）。因（具体原因需如实填写，示例：①家庭突发重大事务需全体成员共同参与处理（如直系亲属涉及法律程序需陪同、家族企业因不可抗力需紧急协调等）；②直系亲属（需注明关系，如“父亲”“祖母”）确诊（具体疾病，如“恶性肿瘤”“严重心脑血管疾病”）需住院治疗，需本人陪同照料；③经教育部门备案的特殊实践活动（如“XX市青少年科技创新大赛决赛现场学习”“XX非遗传承人工作室跟岗学习”）需家长协同指导等），需向学校申请（学生姓名）于（起始日期，格式示例：202X年XX月XX日）至（结束日期，格式示例：202X年XX月XX日）期间离校，共计（X）个工作日（需与实际天数一致，含起始及结束日，如“202X年3月12日（周一）至202X年3月15日（周四），共4个工作日”）。

本人已通过（班主任姓名）老师领取并阅读《XX学校学生考勤管理办法（202X修订版）》《XX学校学生离校安全责任告知书》《XX学校学生学业保障指导方案》等文件，明确知悉学校关于“学生工作日离校两天及以上需家长签署书面同意书并提交相关证明材料”的规定。经与（学生姓名）深入沟通，确认本次请假不存在以下情形：①以请假为由规避重要考试、集体活动或课堂教学；②未经家长同意自行编造请假理由；③计划前往酒吧、网吧、KTV等不适宜未成年人活动的场所；④参与商业兼职、社会募捐等与学生身份不符的活动。

为确保（学生姓名）离校期间安全有序、学业不受重大影响，本人郑重作出以下承诺：

一、关于监护责任的履行

1.离校期间，本人将全程陪同（学生姓名）（如因特殊原因无法全程陪同，将指定（姓名，与学生关系）作为临时监护人，其身份证号：（填写），联系电话：（填写），并提前向班主任报备）。临时监护人需具备完全民事行为能力，且与（学生姓名）存在直系亲属关系或长期稳定的监护关系（如“学生姑姑”“长期照顾学生的家庭教师”等需明确）。

2.离校期间的行程已提前规划，具体安排如下：（需详细说明，示例：“3月12日上午8:00从家出发，乘坐（交通工具，如“私家车”“高铁G123次”）前往（XX市XX区XX医院），陪同父亲进行术前检查；3月12日下午至3月14日在医院陪护，协助完成术后护理；3月15日上午办理出院手续，下午返回本市，17:00前到家”）。行程中不包含（XX景区）（XX娱乐场所）等非必要停留点，无前往（XX省XX市，需根据实时风险提示填写）等疫情中高风险地区或（XX山区）（XX河流流域）等地质灾害易发区域的计划。如因不可抗因素（如交通管制、突发疾病）需调整行程，本人将在30分钟内通过电话（号码：（填写））向班主任（姓名）老师报备，并于当日内补交书面说明。

3.本人将监督（学生姓名）遵守《未成年人保护法》及社会公序良俗，禁止其参与任何违法违规行为（包括但不限于打架斗殴、网络暴力、非法募捐等）。如发现（学生姓名）有异常情绪或行为（如沉默寡言、拒绝沟通、频繁使用手机等），将及时与班主任沟通，并视情况联系学校心理教师进行干预。

二、关于安全风险的防控

1.离校期间，（学生姓名）的住宿地点为（需明确地址，示例：“XX市XX区XX路XX号XX医院陪护病房（病房号：XX）”或“XX市XX区XX小区XX栋XX室（学生姑姑住所）”），住宿场所具备基本安全条件（如消防设施齐全、无安全隐患），本人已实地核查并确认。

2.出行过程中，将严格选择合规交通工具（如正规出租车、有运营资质的客运车辆、自家手续齐全的私家车），拒绝乘坐“黑车”“超载车辆”或无安全保障的交通工具。如使用私家车，本人（或临时监护人）需持有有效驾驶证（准驾车型：XX），车辆已按规定投保（交强险、商业险均在有效期内）。

3.本人已为（学生姓名）购买离校期间的短期意外保险（保险公司：XX，保单号：XX，保险期限：XX至XX，保障范围包含意外医疗、身故伤残等），相关保单复印件已附于本同意书后。如未购买保险，需说明原因（示例：“因行程仅限本市且为医院陪护，已通过医院公共区域监控及陪护制度降低风险，故未额外投保”）。

三、关于学业进度的保障

1.本人已与（学生姓名）的班主任（姓名）老师、语文教师（姓名）、数学教师（姓名）等主要科任教师沟通，详细记录离校期间的课程安排（如“3月13日上