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肾结石大病历

患者男性，42岁，因“反复左侧腰背部疼痛伴血尿3月，加重1周”于2023年10月15日步行入院。患者3月前无明显诱因出现左侧腰背部隐痛，初始程度较轻，呈间歇性，未予重视。2周后疼痛逐渐加剧，转为阵发性绞痛，疼痛向左侧下腹部及会阴部放射，发作时伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物质，同时发现尿液颜色加深呈洗肉水样，无血块及血丝。患者自行口服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后疼痛可短暂缓解，但3日内反复发作3次。就诊于社区卫生服务中心，查尿常规示红细胞（+++），白细胞（+），尿蛋白（±）；泌尿系超声提示“左肾集合系统分离1.2cm，左输尿管上段扩张0.7cm，中下段显示不清”，予“山莨菪碱10mg肌注”及“左氧氟沙星0.5g静滴”3日，疼痛缓解，血尿消失，未进一步诊治。

此后2月余，患者偶有左侧腰背部酸胀不适，未再出现剧烈疼痛及肉眼血尿，未规律随访。1周前因连续驾驶10小时未饮水后，再次出现左侧腰背部剧烈绞痛，程度较前加重，持续约2小时未缓解，伴恶心、呕吐3次（非喷射性，为胃内容物），排尿时感尿道灼热，尿液呈淡红色。自行服用“布洛芬”及“金钱草颗粒”（具体剂量不详）无效，遂至当地县医院就诊。查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；尿常规：红细胞满视野/HP，白细胞15-20/HP，尿比重1.030；血生化：肌酐98μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸520μmol/L（参考值150-420μmol/L）；泌尿系CT平扫示“左输尿管末端见大小约0.8×0.6cm高密度影，边缘毛糙，左肾集合系统分离1.5cm，左肾中盏见2枚直径约0.3-0.4cm高密度影，右肾及右侧输尿管未见明显异常”。予“哌替啶50mg肌注”止痛、“间苯三酚80mg静滴”解痉及“头孢呋辛1.5g静滴q12h”抗感染治疗3日，疼痛缓解，血尿转为镜下血尿（尿常规红细胞5-8/HP），为进一步治疗收入本科。

患者自发病以来，精神、睡眠受疼痛影响较差，食欲减退，近3月体重下降约2kg。大便正常，每日1次，成形；排尿次数增多，约8-10次/日，夜尿2-3次，无尿潴留及尿失禁，无明显发热（未测体温）。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2018年因“右侧踝部骨折”行切开复位内固定术，术后1年取出内固定物，恢复良好。否认食物及药物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本省，职业为长途货车司机，从业15年，工作期间饮水较少（日均饮水量约500ml），饮食不规律，常进食快餐，喜食动物内脏（每周2-3次）、腌制食品，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约500ml），无吸烟史。

婚育史：28岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父亲70岁，有“痛风”病史10年（未规律治疗）；母亲68岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，左肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-），左侧输尿管走行区（髂前上棘与脐连线中内1/3交点）压痛（+），右侧输尿管走行区无压痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院后复查血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%；尿常规：红细胞8-10/HP，白细胞5-8/HP，尿蛋白（±），尿pH5.2；血生化：肌酐92μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，尿酸512μmol/L；凝血功能、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体均未见异常。泌尿系超声：左肾大小11.2×5.8cm，皮质厚度1.2cm，集合系统分离1.5cm，左肾中盏见2枚强回声光团，大者约0.3×0.4cm，后伴声影；左输尿管上段扩张0.8cm，下段探及强回声光团，大小约0.8×0.6cm，后伴声影；右肾及右侧输尿管未见异常。腹部立位平片（KUB）：左输尿管下段走行区见高密度影，大小约0.8×0.6cm，左肾区见2枚小片状高密度影，右侧未见异常