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流产手术同意书

患者姓名：____________________性别：女年龄：______岁身份证号：________________________联系电话：____________________

末次月经时间：______年____月____日（推算孕周：______周+____天）停经天数：______天孕产史：孕______次，产______次（其中足月产______次，早产______次，流产______次，现存子女______人）

既往病史：□无□有（具体：____________________，目前控制情况：____________________）

过敏史：□无□有（具体：____________________，过敏反应表现：____________________）

辅助检查结果（截至签署本同意书当日）：

-超声检查：子宫前/后/平位，大小约______cm×______cm×______cm，宫腔内可见妊娠囊，大小约______cm×______cm×______cm，囊内可见/未见胎芽（长约______cm），可见/未见原始心管搏动；双侧附件区未见明显异常回声。

-血/尿hCG：______mIU/mL（参考值：未孕5mIU/mL）

-血常规：白细胞______×10?/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10?/L

-凝血功能：PT______秒（参考值11-14秒），APTT______秒（参考值23-35秒），纤维蛋白原______g/L（参考值2-4g/L）

-传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）：□阴性□阳性（具体：____________________）

-阴道分泌物检查：清洁度______度，滴虫/霉菌/线索细胞：□阴性□阳性（具体：____________________）

经治医师已详细向患者及（或）其法定代理人（以下简称“患方”）告知本次人工流产手术（以下简称“手术”）的相关信息，患方已充分理解并确认以下内容：

一、手术医学指征

根据患者主诉（如“停经______天，要求终止妊娠”）、现病史（如“平素月经规律，周期______天，经期______天，经量______，无痛经；本次停经后自测尿妊娠试验阳性，无腹痛、阴道流血等不适”）、体格检查（如“妇科检查：外阴已婚/未婚未产型，阴道通畅，宫颈光滑/糜烂，举痛（-），子宫前/后/平位，增大如______周妊娠大小，质软，活动可，无压痛；双附件区未及明显包块及压痛”）及辅助检查结果（见上文），患者目前诊断为“宫内妊娠______周”，无继续妊娠意愿，且无人工流产手术禁忌证（如急性生殖道炎症未控制、严重全身疾病不能耐受手术、凝血功能障碍未纠正等），具备手术指征。

二、手术方式选择及依据

根据《妇产科学》（第9版）及《人工流产手术规范》相关指南，结合患者孕周（______周+____天）、子宫位置（______位）、既往孕产史（如“既往有______次人工流产史，末次流产时间为______年____月，术后恢复良好”）及身体状况（如“无严重心肺疾病、血液系统疾病等”），建议采用以下手术方式：

□负压吸引术（适用于妊娠10周以内）：通过负压吸引装置将宫腔内妊娠组织吸出。该术式具有时间短（通常5-10分钟）、出血少（平均出血量约10-30mL）、术后恢复快等特点。

□药物流产（适用于妊娠7周以内）：通过口服米非司酮联合米索前列醇，使胚胎死亡并促进子宫收缩排出妊娠物。该方式避免宫腔操作，但存在流产不全风险（不全流产率约5%-10%），可能需二次清宫。

□钳刮术（适用于妊娠10-14周）：术前需通过药物（如米索前列醇）或机械（如宫颈扩张棒）软化宫颈，再用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘组织，配合负压吸引清除残留妊娠物。因孕周较大，宫颈扩张难度增加，术中出血、子宫损伤风险高于早期流产。

□其他：____________________（如因医学原因需引产，需另附引产同意书）

经医患沟通，患方选择______手术方式（以下简称“本次手术”）。

三、手术潜在风险及并发症

尽管本次手术为临床常见操作，且术者具备相应资质（医师姓名：______，执业证书编号：____________________，职称：______），但任何手术均存在风险。以下为可能发生的风险及并发症，包括但不限于：

（一）术中风险及并发症

1.子宫穿孔：发生率约0.01%-0.08%，多见于子宫过度前倾/后屈、哺乳期子宫（肌层菲薄）、瘢痕子宫（如剖宫产术后子宫）或操作不当（如探针、吸管、刮匙过度深入）。表现为术中突发剧烈腹痛、器械进入宫腔