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流感疫苗知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗为流感病毒裂解疫苗（四价），主要用于预防由疫苗中包含的四种流感病毒株（甲型H1N1、甲型H3N2、乙型Victoria系、乙型Yamagata系）引起的流行性感冒。疫苗生产采用世界卫生组织（WHO）推荐的当年流行株，经鸡胚培养、灭活、裂解、纯化等工艺制成，主要成分为流感病毒血凝素抗原（HA），每剂含每种型别抗原15μg，辅料包括氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、甲醛、聚山梨酯80、硫酸庆大霉素（残留量≤50ng/剂）。

本疫苗为灭活疫苗，需肌肉注射，推荐接种部位为上臂三角肌（6月龄-3岁婴幼儿可选择大腿前外侧）。免疫程序为：6月龄-8岁儿童首次接种需接种2剂，间隔≥4周；既往接种过≥1剂流感疫苗的儿童，建议接种1剂；9岁及以上人群每年接种1剂即可。

二、接种前健康评估与注意事项

接种前，受种者或监护人需如实提供以下健康信息，以便医护人员评估接种适宜性：

1.近期健康状况：是否存在发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、腹泻等急性感染症状；是否处于慢性疾病（如哮喘、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、恶性肿瘤等）的急性发作期（如哮喘急性发作、糖尿病酮症酸中毒、高血压危象等）。

2.过敏史：是否对疫苗中任何成分（包括鸡蛋、鸡胚相关成分、甲醛、聚山梨酯80、硫酸庆大霉素等）过敏；是否曾在接种流感疫苗或其他疫苗后出现过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、急性荨麻疹伴呼吸困难等）。

3.特殊疾病史：是否患有免疫功能低下相关疾病（如艾滋病、白血病、淋巴瘤、接受化疗/放疗的肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂者）；是否存在癫痫等神经系统疾病史或家族史；是否为孕妇（妊娠早期需谨慎，妊娠中晚期可在医生评估后接种）或哺乳期妇女。

4.近期用药情况：是否正在使用免疫球蛋白或血液制品（若使用，需间隔≥3个月再接种本疫苗）；是否正在服用糖皮质激素（如泼尼松≥20mg/天，持续≥2周）或其他免疫调节药物。

三、接种禁忌

以下情况禁止接种本疫苗，若隐瞒相关信息导致不良后果，责任由受种者或监护人自行承担：

1.对疫苗中任何成分（包括鸡蛋、鸡胚细胞、甲醛、聚山梨酯80、硫酸庆大霉素等）过敏者；

2.既往接种流感疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、血管性水肿、Stevens-Johnson综合征等）者；

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病等）；

4.正处于急性疾病期（如肺炎、急性胃肠炎、急性肾盂肾炎等）或慢性疾病急性发作期（如类风湿关节炎活动期、系统性红斑狼疮急性期等）；

5.发热（体温≥37.3℃）者需待体温恢复正常后再评估是否接种。

四、可能发生的不良反应及处理措施

疫苗接种后可能出现不良反应，多数为轻至中度，可自行缓解，极少数可能出现严重反应。具体如下：

（一）常见不良反应（发生率≥1/100且＜1/10）

1.局部反应：接种部位疼痛（约50%受种者）、红肿（直径≤2.5cm）、硬结（触之无波动感），通常于接种后24小时内出现，2-3天自行消退，无需特殊处理；若疼痛明显，可局部冷敷缓解。

2.全身反应：低热（体温37.3-38.5℃）、乏力、肌肉酸痛、头痛，多发生于接种后6-24小时，持续1-2天；可通过多饮水、休息缓解，体温≥38.5℃时可服用对乙酰氨基酚或布洛芬退热（避免使用阿司匹林）。

（二）罕见不良反应（发生率≥1/1000且＜1/100）

1.局部反应：接种部位红肿范围扩大（直径＞2.5cm但≤5cm）、硬结伴压痛，可能持续3-5天，可局部热敷促进吸收（避免揉搓）。

2.全身反应：中高热（体温＞38.5℃）、恶心、呕吐、腹痛，多为自限性，若持续超过48小时或症状加重，需就医排查其他感染性疾病。

3.过敏反应：轻度皮疹（如荨麻疹，表现为皮肤瘙痒、红色风团），可口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）治疗，通常1-2天消退。

（三）极罕见不良反应（发生率＜1/10000）

1.严重过敏反应：包括过敏性休克（接种后数分钟至30分钟内出现，表现为呼吸困难、面色苍白、血压下降、意识丧失）、喉头水肿（声音嘶哑、喘鸣、吞咽困难）、血管性水肿（眼睑、口唇、面部肿胀）。此类反应需立即就地抢救，使用肾上腺素（0.01mg/kg，最大0.5mg）皮下或肌肉注射，同时给予吸氧、静脉补液等支持治疗。

2.神经系统反应：如吉兰-巴雷综合征（GBS），表现为进行性肌无力、感觉异常，多发生于接种后2-4周，发生率约1-2/100万剂次，需及时就医，通过血浆置换或免疫球蛋白治疗。

3.其他：血小板减少性紫癜（皮肤瘀点、瘀斑，血小板计数＜