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深龋病例病历

患者女性，26岁，于2023年9月15日就诊。主因“右下后牙冷热刺激痛1月余，夜间偶发隐痛3天”就诊。患者自述1个月前进食冰淇淋、热汤时右下后牙出现短暂疼痛，停止刺激后约2-3秒疼痛消失，未予特殊处理。近3天疼痛程度加重，夜间平卧时偶发持续约10-15分钟的隐痛，无放射至耳颞部，含冷水可稍缓解，无自发剧痛史。否认自行服用抗生素或止痛药。

既往体健，无高血压、糖尿病等系统性疾病史，无药物过敏史。5年前因“左上后牙龋坏”于外院行充填治疗，具体材料不详，目前无不适。否认吸烟、饮酒史。每日刷牙2次，使用含氟牙膏，竖刷法，但因工作繁忙，夜间刷牙有时不彻底。喜食甜食，尤其奶茶、蛋糕，无夜磨牙习惯。家族中父母无严重龋病或牙髓炎病史。

口腔检查：口腔卫生状况良好，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度。全口牙列齐，16-27、36-47存在少量窝沟色素沉着，余牙冠完整。重点检查右下后牙区：46远中邻颌面可见深大龋洞，洞缘位于釉牙本质界下约1.5mm，洞壁呈棕褐色，质地软，探诊（+），探入洞底时患者诉中重度酸痛，无穿髓点，无渗血。去净腐质前暂未探及露髓孔。龋洞直径约4mm×3mm，深度约2.5mm（从釉质表面至洞底）。46叩诊（-），无松动（Ⅰ度以内），牙龈缘色粉红，无红肿，探诊无出血，龈乳头无退缩，牙周袋深度（PD）2mm。45、47邻面未见明显龋损，45远中接触点正常，47近中接触点稍松。温度测试：46冷诊（+），用冰棒置于颊面中1/3处，引发尖锐疼痛，持续约5秒后自行缓解；热诊（+），用热牙胶接触牙面，疼痛程度与冷诊相似，刺激去除后疼痛消失。45、47冷诊（-）。电活力测试：46读数为18（正常参考值10-25），45为15，47为16，双侧同名牙36读数为17。

辅助检查：46根尖片（数字化X线摄影）显示：远中邻颌面可见低密度透射影，范围自釉质层延伸至牙本质深层，距离牙髓腔约0.3-0.5mm，边界清晰，无髓腔密度改变；髓室顶形态完整，髓角无明显抬高；根尖周骨硬板连续，牙周膜间隙均匀（约0.15mm），未见透射影或骨密度减低区。

综合病史、检查及辅助检查，初步诊断为：46深龋（慢性龋）。需与以下疾病鉴别：①可复性牙髓炎：二者均表现为冷热刺激痛，刺激去除后疼痛消失。但可复性牙髓炎温度测试多为一过性疼痛，且电活力测试反应更敏感；深龋的疼痛仅因刺激直接作用于牙本质小管，无牙髓充血表现。本病例中患者疼痛持续时间短（10秒），无自发痛，X线显示龋坏未穿通牙本质深层至髓腔，故不支持可复性牙髓炎。②慢性闭锁性牙髓炎：多有长期冷热刺激痛史，可出现自发隐痛，温度测试引发持续疼痛（30秒），叩诊（±）。本病例中患者夜间隐痛持续时间短（15分钟），冷诊疼痛刺激去除后5秒缓解，叩诊（-），X线未见髓腔异常，故可排除。③牙本质敏感症：多表现为机械刺激（刷牙、咬硬物）引发疼痛，范围广泛，无明确龋洞。本病例有明确龋损，故不考虑。

治疗计划：1.去净腐质，评估牙髓状态；2.若去腐后未露髓，行间接盖髓+垫底+充填治疗；3.若去腐过程中露髓，改行根管治疗；4.治疗后定期复诊，指导口腔卫生维护。

治疗过程记录（2023年9月15日）：患者取仰卧位，调节椅位至舒适角度。常规消毒术区，用棉卷隔离46，吸唾器保持术野干燥。使用低速手机（NSK，SA型）配备直径1.0mm球钻（Komet，690.010），以轻压力、短距离往返方式去除龋坏组织，喷水冷却（水温约20℃，流量15ml/min）。去腐过程中患者诉洞底区域酸痛明显，暂停操作时疼痛立即消失。逐步去除软龋，可见洞底残留少量着色硬龋（呈暗褐色，探针轻划无阻力），改用挖匙（Premier，5号）小心剔除，避免过度刺激。最终洞形为邻颌面洞，洞深约2.8mm，洞底平，壁直，无倒凹，未见露髓孔，探针轻探洞底（牙本质深层）敏感（+），但无穿髓点，无渗血。

清洁窝洞：用小棉球蘸生理盐水（0.9%）轻拭洞壁，气枪轻吹（压力0.2MPa）去除水分，避免过度干燥引发敏感。评估牙髓状态：洞底牙本质厚度约0.4mm（根据X线片测量结合临床经验），无露髓风险。行间接盖髓：取氢氧化钙盖髓剂（Dycal，Dentsply），用微型调拌刀取米粒大小，均匀覆盖于洞底（厚度约0.5mm），注意避开洞壁釉质区域，避免影响粘接。静置1分钟待其初步固化。

垫底：因窝洞较深（距离釉质表面约3mm），需行双层垫底。第一层选用玻璃离子水门汀（FujiIILC，GC），调拌至拉丝期（粉液比2:1），用充填器将材料铺于盖髓剂上方，厚度约1mm，光照固化20秒（LED光固化灯，强度1200mW/cm2）。第二层选用流动树脂（TetricEvoFlow，IvoclarVivadent），用小毛刷涂布于玻璃离子表面，厚度约0.5mm，光照固化20秒，