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神经衰弱门诊病历模板

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：2024031508

主诉：反复失眠、易疲劳伴情绪波动6月余，加重2周。

现病史：患者自述6个月前因工作压力增大（项目连续加班2个月）开始出现入睡困难，初始表现为躺下后需1-2小时方能入睡，夜间觉醒2-3次，醒后难以再次入睡，晨起感头部昏沉、乏力。当时未予重视，仅自行服用褪黑素（具体剂量不详），症状无明显改善。3个月前逐渐出现日间易疲劳，即使完成轻度工作（如整理文件2小时）即感精力耗竭，需静坐休息30分钟以上方能缓解；同时伴情绪不稳定，常因琐事（如同事沟通语气稍重、家人未及时回复消息）出现烦躁，持续时间约10-20分钟，事后自觉“反应过度但无法控制”。近2周因项目收尾压力再次增大，上述症状加重：入睡时间延长至3小时以上，夜间觉醒次数增至4-5次，总睡眠时间约3-4小时；日间疲劳感波及全身肌肉，表现为肩颈酸痛、四肢沉重，轻微活动（如步行10分钟）即感肢体发沉；情绪波动频率增加至每日3-4次，伴心悸（自测心率85-95次/分）、胸闷（无胸痛），偶有濒死感（持续约5分钟）。否认发热、头痛（仅为昏沉感）、呕吐、抽搐等症状；饮食尚可，但食欲较前下降（每日减少约1/3进食量）；大便2-3日1次，质软，无黑便；小便正常，无尿频尿急。发病以来体重下降约2kg（原体重55kg，现53kg）。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本市，大专文化，从事行政工作（现任职某科技公司行政主管）；否认烟酒嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日（量中，无明显痛经）；婚育史：已婚，育有1子（5岁），配偶体健，家庭关系和睦（自述“与丈夫沟通良好，但照顾孩子需耗费较多精力”）；近3年工作强度较大（平均每日工作9-10小时，周末偶需加班），近6个月因部门人员调整需同时负责2个项目的行政协调，自述“每天大脑像绷着一根弦，下班后仍反复回想工作细节”；睡眠习惯：发病前每日23:00-23:30上床，发病后23:30-00:00尝试入睡；饮食规律（每日3餐），但近半年因疲劳感常省略早餐；运动情况：发病前每周2次瑜伽（每次40分钟），发病后完全停止。

家族史：父母体健，母亲50岁时曾因“更年期综合征”出现失眠、情绪波动（未诊断神经衰弱）；否认精神疾病、癫痫等家族遗传病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

-胸肺部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称（++），病理征未引出。

-神经系统：双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性；痛温觉、触觉双侧对称存在。

辅助检查（2024年3月15日门诊）：

-血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均正常）。

-甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8），游离甲状腺素（FT4）15.5pmol/L（参考值12-22），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2）（均正常）。

-心电图：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段改变。

-焦虑自评量表（SAS）：标准分58分（轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）：标准分52分（无抑郁）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总分14分（＞7分提示睡眠质量差）。

初步诊断：神经衰弱（ICD-10编码：F48.0）

诊断依据：

1.症状学标准：符合《国际疾病分类第10版（ICD-10）》神经衰弱诊断要点：

-核心症状：显著的疲劳或衰弱（日间易疲劳，轻微活动即感精力耗竭）；

-伴随症状：①睡眠障碍（入睡困难、夜间觉醒频繁、总睡眠时间不足）；②情绪症状（易激惹、情绪波动）；③躯体症状（肌肉酸痛、心悸、胸闷）。

2.病程标准：症状持续6个月以上（符合神经衰弱≥3个月的病程要求）。

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