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式样十八
(此处印制消防救援机构名称)
行政处罚延期/分期缴纳罚款决定书
X消行罚缴决字〔〕第号
被处罚人(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、
户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码):
年月日,我单位向你(单位)送达了《行政处罚决定书》
(X消行罚决字〔〕第号),依法对你(单位)作出罚款的决定,
根据你(单位)的申请,我单位依据《中华人民共和国行政处罚法》第
六十六条第二款之规定,现决定:
□同意你(单位)延期缴纳罚款。延长至年月日。
□同意你(单位)分期缴纳罚款。第期至年月日前,
缴纳罚款元(大写),第期至年月日前,缴
纳罚款元(大写)。
□你(单位)不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二
款之规定,不同意你(单位)延期/分期缴纳罚款。
逾期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚款,加处罚
款的数额不超过罚款的数额。
(消防救援机构名称及印章)
年月日
延期/分期缴纳罚款决定书已向我宣告并送达。
被处罚人:
年月日
一式三份,被处罚人和执行单位各一份,一份附卷。
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