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老年双相情感障碍护理查房记录

一、疾病介绍

老年双相情感障碍是一种发生在老年人群体中的精神障碍，以情感的显著而持久的高涨或低落为主要特征，伴有相应的思维和行为改变。相较于年轻患者，老年患者的症状往往更为复杂，常合并多种躯体疾病，治疗难度较大，且复发率较高。由于老年人身体机能衰退，对药物的耐受性较差，在治疗和护理过程中需要更加谨慎，密切关注患者的身体和精神状态变化。

二、病史简介

患者张某，男性，72岁，因“双相情感障碍反复发作3年，加重1周”入院。

3年前，患者无明显诱因出现情绪低落，对以往感兴趣的事情失去兴趣，不愿与人交流，自觉精力减退，伴有睡眠障碍，入睡困难，每晚睡眠时间仅3-4小时。当时在我院诊断为“双相情感障碍（抑郁相）”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后，症状缓解出院。出院后患者未规律服药，病情时有反复。

1周前，患者情绪出现明显波动，表现为兴奋话多，自我感觉良好，称自己精力充沛，夜间几乎不睡觉也不觉得疲惫，花钱大手大脚，购买了许多不必要的物品，与家人交流时言语急促，易发脾气。为求进一步治疗，再次入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

睡眠情况：近1周患者夜间睡眠极差，平均每晚睡眠时间不足2小时，且入睡后易醒，醒后难以再次入睡。

饮食情况：患者兴奋时食欲亢进，每餐进食量较平时增加约1/3，但饮食不规律，有时会暴饮暴食；情绪低落时则食欲下降，进食量明显减少。

躯体状况：患者近期无明显躯体疼痛，但因睡眠不足，出现头晕、乏力等症状。实验室检查显示，血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，各项指标基本正常。

（二）心理社会评估

情绪状态：目前患者主要处于躁狂相，情绪高涨，兴奋话多，有夸大观念，自我感觉良好，对自身疾病认识不足，不愿配合治疗。

认知功能：患者定向力、记忆力基本正常，但注意力不集中，思维联想加快，说话内容跳跃。

社会功能：患者目前无法正常参与社会活动，与家人关系紧张，因近期的兴奋行为，家人对其感到无奈和焦虑。

自理能力：患者生活自理能力部分下降，个人卫生需家人督促，有时会出现随地吐痰等不文明行为。

四、护理问题

睡眠形态紊乱：与患者处于躁狂相，精神兴奋有关，表现为入睡困难、睡眠时间短。

营养失调：与患者情绪波动导致食欲改变有关，存在暴饮暴食和进食过少的情况，可能出现营养不均衡。

有冲动伤人或自伤的风险：患者躁狂相时情绪易激动，易发脾气，可能对他人或自己造成伤害。

社会功能障碍：患者无法正常与他人交往和参与社会活动，与家人关系紧张。

服药依从性差：患者既往有未规律服药的情况，影响疾病的治疗和康复。

五、护理措施

改善睡眠：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和，温度适宜（22-24℃）。督促患者养成规律的作息时间，白天适当安排活动，避免长时间卧床。夜间睡前可给予温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。若患者入睡困难明显，及时报告医生，遵医嘱给予药物辅助睡眠。

营养支持：密切观察患者的进食情况，根据患者的情绪状态调整饮食。当患者兴奋、暴饮暴食时，适当控制食物摄入量，避免过度进食；当患者情绪低落、食欲下降时，鼓励患者进食，提供其喜爱的、营养丰富且易消化的食物，保证营养均衡。定期监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

安全防护：加强病房巡视，密切观察患者的情绪和行为变化，避免患者接触危险物品（如刀具、剪刀等）。当患者出现激动、发脾气等情况时，护理人员应保持冷静，耐心安抚，转移其注意力，避免与其发生冲突。若患者冲动行为明显，及时采取约束措施，确保患者和他人的安全。

社会功能恢复：鼓励患者与家人、其他患者进行交流，组织适当的集体活动（如下棋、读报等），帮助患者逐渐恢复社交能力。与患者家人沟通，指导其正确对待患者的疾病，给予患者更多的理解和支持，改善患者与家人的关系。

提高服药依从性：向患者和家属详细讲解药物治疗的重要性、药物的作用及可能出现的不良反应，提高患者的服药依从性。协助患者按时服药，监督患者将药物服下，避免漏服、误服或自行停药。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前处于双相情感障碍躁狂相，存在睡眠形态紊乱、营养失调、冲动风险、社会功能障碍及服药依从性差等问题。经过上述护理措施的实施，患者