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2025年药师考试药物使用风险考题与答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者男性，78岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，合并慢性肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR=35ml/min），医生开具左氧氟沙星片0.5gqd。药师审核处方时应重点关注的风险是：

A.中枢神经系统兴奋导致谵妄

B.软骨毒性增加骨折风险

C.经肾排泄减少导致蓄积中毒

D.抑制CYP1A2影响咖啡因代谢

答案：C

解析：左氧氟沙星约80%-85%以原形经肾排泄，肾功能不全患者（eGFR50ml/min）需调整剂量（eGFR20-50ml/min时剂量减为0.25gqd或0.5gqod）。该患者eGFR=35ml/min，未调整剂量可能导致药物蓄积，引发QT间期延长、癫痫等毒性反应。其他选项中，A为喹诺酮类共有的神经毒性，但非该患者首要风险；B多见于儿童，老年人软骨毒性风险较低；D虽为左氧氟沙星对肝药酶的影响，但咖啡因非该患者当前治疗药物，故非重点。

2.乳腺癌术后患者长期口服他莫昔芬，近期因真菌感染加用伊曲康唑。药师应提示的主要风险是：

A.伊曲康唑抑制CYP3A4，增加他莫昔芬血药浓度

B.他莫昔芬诱导CYP2C9，降低伊曲康唑疗效

C.伊曲康唑抑制CYP2D6，减少他莫昔芬活性代谢物

D.两药竞争肾小管分泌，增加肾毒性

答案：C

解析：他莫昔芬需经CYP2D6代谢为活性产物.endoxifen（抗雌激素作用的主要成分）。伊曲康唑是强效CYP2D6抑制剂（同时抑制CYP3A4），联用可导致.endoxifen提供减少，降低他莫昔芬的抗肿瘤疗效。A选项错误，因他莫昔芬主要代谢酶是CYP2D6而非CYP3A4；B选项中他莫昔芬无CYP2C9诱导作用；D选项两药均不经肾小管主动分泌排泄，肾毒性风险低。

3.新生儿（出生7天）因败血症使用苯唑西林，药师发现医嘱为50mg/kgq6h。需重点关注的风险是：

A.血浆蛋白结合率低导致游离药物浓度过高

B.新生儿肝酶系统未成熟导致代谢减慢

C.肾小球滤过率低导致排泄延迟

D.血脑屏障发育不全导致中枢毒性

答案：A

解析：苯唑西林为酸性药物，新生儿血浆白蛋白水平低（约25-30g/L，成人40-55g/L）且结合能力差，游离药物浓度可高达成人的2-3倍。虽然新生儿肾排泄能力仅为成人的20%-30%（C选项），但苯唑西林主要经肾排泄，半衰期在出生1周内约为1.5-2小时（成人0.5小时），但该剂量（新生儿常用剂量为50-100mg/kgq6-8h）在正常范围内。血脑屏障发育不全（D选项）主要影响脂溶性高的药物（如氯霉素），苯唑西林为β-内酰胺类，水溶性高，不易透过血脑屏障。肝酶代谢（B选项）对青霉素类影响小，因该类药物主要经肾排泄。

4.患者因房颤长期口服华法林（INR维持2.0-3.0），近期因关节痛自行服用布洛芬。药师应提示的风险是：

A.布洛芬抑制环氧酶-1，减少血小板聚集，增加出血风险

B.华法林诱导CYP2C9，降低布洛芬疗效

C.布洛芬竞争性结合血浆蛋白，降低华法林游离浓度

D.两药经肾小管分泌竞争，增加肾毒性

答案：A

解析：布洛芬为非选择性NSAIDs，通过抑制COX-1减少血小板血栓素A2提供，降低血小板聚集功能，与华法林（抑制维生素K依赖凝血因子合成）联用可协同增加出血风险（尤其是消化道出血）。C选项错误，因华法林蛋白结合率虽高（99%），但布洛芬蛋白结合率（约99%）与华法林竞争结合位点时，会短暂增加华法林游离浓度而非降低；B选项中华法林是CYP2C9底物而非诱导剂；D选项两药均非主要经肾小管分泌排泄，肾毒性风险低。

5.肝硬化失代偿期患者（Child-PughC级）因肺部感染使用头孢曲松，最需关注的风险是：

A.头孢曲松经肝代谢，肝功能不全导致蓄积

B.头孢曲松与胆红素竞争白蛋白结合，诱发核黄疸

C.肝硬化患者肾血流减少，导致药物排泄延迟

D.头孢曲松含N-甲基硫四唑侧链，诱发凝血功能障碍

答案：D

解析：头孢曲松虽约40%经肝代谢、60%经肾排泄（A选项错误），但Child-PughC级患者主要风险来自其含有的N-甲基硫四唑侧链（MTT），可抑制维生素K环氧化物还原酶，导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，同时肝硬化患者本身存在凝血因子合成障碍，联用易诱发出血。B选项核黄疸多见于新生儿，成人血脑屏障完善，风险低；C选项肝硬化患者可能存在肝肾综合征（HRS），但头孢曲松主要经肾排泄部分在HRS时需调整剂量，非该患者首要风险（因MTT侧链的凝血风险更直接）。

二、多项选择题（每题3分，共15分，每题至少2个