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水痘疫苗接种史
体检表格
个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
联系方式：
家族史
有无家族成员患有水痘病史：
若有，请注明患病者与您的关系以及年龄：
个人既往史
1.是否曾经患有水痘?
-是/否
-如果是，请注明患病年龄以及病情严重程度：
2.是否接种过水痘疫苗?
-是/否
-如果是，接种时间及地点：
-如果否，请回答以下细节问题：
3.如未接种水痘疫苗，请回答以下问题：
a.为什么没有接种水痘疫苗？
b.是否有计划接种水痘疫苗？
c.是否对水痘疫苗有任何担忧或疑虑？
d.是否有禁忌症或过敏史？
医疗史
1.是否曾因水痘而接受医疗治疗？
-是/否
-如果是，请注明治疗方式及疗效；如果否，请回答以下问题：
2.是否曾就诊于传染病专科医生？
-是/否
-如果是，请注明就诊目的和具体情况：
3.是否曾接触患有水痘的患者？
-是/否
-如果是，请注明接触时间以及与患者的关系：
其他问题
1.是否在过去几周内有发热、皮疹等不适症状？
-是/否
-如果是，请注明症状及持续时间：
2.是否正在服用任何药物？
-是/否
-如果是，请注明药物名称以及用药目的：
个人声明
本人承诺以上填写信息的真实性，并同意进行水痘疫苗接种或其他医疗举措。
签字：
日期：
以上是针对水痘疫苗接种史的体检表格，您可以根据您的具体情况填写。如有任何疑问或需要进一步了解，请咨询您的医生或专业医疗机构。
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