2025年医保相关面试题目及答案.docxVIP

2025年医保相关面试题目及答案

第一题：当前，国家医保局正在推进医保支付方式改革，DRG（按病种分组付费）与DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）已在全国广泛试点。某地级市医保部门计划在2025年全面推广DRG/DIP支付方式，但部分定点医疗机构反映“改革后医院运营压力增大，部分复杂病例收治意愿下降”。如果你是该医保部门的工作人员，领导让你调研这一问题，你会如何开展工作？

答案：

开展此次调研需坚持“问题导向、数据支撑、多方联动”原则，重点围绕“压力来源、行为变化、政策适配性”三方面展开，具体分五个阶段推进：

第一阶段：前期准备，明确方向。

首先，梳理政策文件，整理国家及本省DRG/DIP改革的核心指标（如权重系数、病组覆盖率、结余留用比例等），掌握本地试点以来的基础数据（医院医保结算金额、次均费用、病例入组率、高倍率病例占比等），明确“运营压力”的量化参考标准。其次，制定调研方案，确定调研对象为三级医院（疑难病例集中）、二级医院（常见病为主）、基层医疗机构三类，覆盖综合、专科等不同类型；调研方式包括数据调取、现场座谈、病历抽查、医护人员问卷、患者访谈等。最后，组建跨部门小组，联合医保中心、医政管理科、统计专家参与，确保专业性。

第二阶段：数据采集，摸清现状。

一是调取医保信息系统数据，对比改革前后（2022年试点前、2024年试点后）各医院的关键指标变化：①收入端：医保基金实际支付额、自费比例、药耗占比；②成本端：人力成本、检查检验成本、耗材成本；③运营效率：平均住院日、床位周转率、CMI（病例组合指数，反映病例复杂度）。重点标注CMI下降明显或高难度病组（如权重＞2的病例）收治量减少的医院。

二是开展医院端深度调研：召开院长、医保科主任、临床科室主任（如ICU、神经外科等复杂病例科室）座谈会，要求提供内部成本核算数据（如某DRG病组实际成本与医保支付标准的差额），询问“压力具体表现”（如设备更新资金缺口、低权重病组过度收治、高难度病例推诿理由）。同时，抽取50份高难度病例（如急性心肌梗死、脑肿瘤手术）的病历，核查是否存在“分解住院”“升级诊断”等行为。

三是一线医护人员问卷（样本量≥200份），问题包括“是否因病组支付限制减少必要检查？”“是否接到‘控制成本’的考核指标？”“对DRG/DIP改革的真实感受（多选：激励规范诊疗/限制救治自由/增加工作负担）”。

四是患者访谈（随机选取100名出院患者），重点关注复杂病例患者的就医体验：“是否被建议转院？”“自费费用是否增加？”“治疗方案是否有明显简化（如原本需手术改为保守治疗）？”

第三阶段：分析归因，定位问题。

通过数据交叉验证，重点分析三大类问题：

1.政策设计偏差：是否存在病组权重不合理（如某复杂手术的权重低于实际成本）、分组细则未覆盖新术式（如机器人辅助手术未单独分组）、清算周期过长（医院垫资压力大）等问题；

2.医院管理短板：是否因内部成本核算能力不足（无法精准统计病组成本）、绩效分配机制扭曲（科室考核与病组结余直接挂钩）导致收治行为异化；

3.配套措施滞后：是否缺乏复杂病例的“例外支付”机制（如超出病组标准3倍的病例未启动单独结算）、医护人员培训不足（对分组规则理解偏差）、分级诊疗落实不到位（本应在上级医院治疗的病例滞留基层，挤压资源）。

第四阶段：形成报告，提出建议。

报告需包含“问题表现数据支撑原因分析对策建议”四部分。例如：若发现某三甲医院神经外科CMI下降15%，经病历抽查发现30%的脑动脉瘤患者被以“病情稳定”为由提前出院，结合该院成本数据显示“脑动脉瘤病组支付标准低于实际成本20%”，可归因于“病组权重偏低+缺乏复杂病例补偿机制”。对策建议应分短期、长期：

短期：对高难度病组开展权重动态调整（如基于2024年实际成本重新测算），增设“复杂病例附加系数”（如CMI＞1.5的病例额外增加10%支付）；

长期：推动医院加强成本核算（引入第三方成本核算工具），优化医院绩效分配（将CMI、患者满意度纳入考核，弱化单纯成本控制指标），完善“结余留用、超支合理分担”机制（明确超支部分医保与医院按比例分担）。

第五阶段：跟踪反馈，确保落地。

将报告提交局领导后，需联合医政部门组织医院座谈会宣贯建议方案，2025年6月、12月分别开展“回头看”，重点监测CMI、高难度病例收治量、医院运营成本等指标变化，动态调整政策。

第二题：2025年，国家医保局将“深化医保药品目录动态调整机制”作为重点任务，要求进一步优化申报条件、完善评审流程、强化临床价值评估。如果你是医保部门负责药品目录调整的工作人员，在某次专家评审会上，有药企代表质疑：“我们的创新药治疗的是