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医保信息化平台操作难点解答试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.某省级医保信息化平台在与基层医疗机构HIS系统对接时，频繁出现“医保目录编码匹配失败”问题，其核心原因最可能是：

A.基层HIS系统未启用最新版Windows操作系统

B.双方数据字典中“医保药品目录编码”字段长度不一致

C.医保平台服务器带宽不足

D.医疗机构操作人员未参加年度培训

答案：B

解析：医保目录编码匹配失败的核心问题通常源于数据标准不一致。国家医保局明确要求15项信息业务编码（如药品、诊疗项目）需统一，但基层HIS系统可能因开发时采用旧标准或自定义编码，导致字段长度、格式与平台不匹配。

2.医保电子凭证全流程应用中，某药店POS机出现“扫码后提示‘无参保信息’”，经排查参保人医保状态正常，最可能的故障点是：

A.药店网络延迟导致数据未同步

B.参保人医保电子凭证未激活“药店支付”权限

C.POS机未升级至支持医保电子凭证的最新固件

D.医保平台当日结算量过大导致服务降级

答案：C

解析：医保电子凭证的扫码识别依赖终端设备的固件支持。若POS机未升级至兼容医保电子凭证的版本（如未集成CA认证模块或扫码协议不匹配），即使参保人状态正常，也会提示无信息。

3.在医保异地就医直接结算业务中，“备案成功但就医地医院无法调取参保地医保待遇政策”的常见原因是：

A.参保人备案时选择的就医地与实际就诊医院所属统筹区不一致

B.就医地医院HIS系统未安装异地结算专用插件

C.参保地医保平台未开放异地待遇政策查询接口

D.国家医保异地结算平台服务器宕机

答案：A

解析：异地就医备案需精确到就医地统筹区（如“北京市海淀区”），若参保人备案时选择“北京市”但实际就诊医院属于“北京市朝阳区”，可能因统筹区层级不匹配导致待遇政策无法调取。

4.医保智能审核系统对某医院提交的“关节置换术”费用发起预警，提示“高值耗材未关联手术记录”，其触发逻辑是：

A.系统检测到耗材编码与手术项目编码未在同一就诊记录中

B.耗材单价超过该地区医保支付上限

C.手术记录中患者年龄与耗材适用年龄范围不匹配

D.耗材生产企业未在医保准入目录中

答案：A

解析：医保智能审核的核心规则之一是“诊疗项目与耗材的关联性”。高值耗材（如人工关节）必须与对应的手术项目（如“全髋关节置换术”）在同一就诊记录中关联，否则系统会判定为“未合理使用”。

5.某统筹区医保平台升级后，基层医保经办窗口出现“参保登记模块加载缓慢”问题，经检测服务器资源（CPU、内存）占用正常，最可能的原因是：

A.模块代码存在死锁或循环调用

B.经办人员电脑浏览器版本过低

C.医保平台与公安户籍系统的接口超时

D.参保登记数据量激增导致数据库索引失效

答案：D

解析：数据库索引失效是系统升级后常见性能问题。若升级过程中未对历史数据（如参保登记记录）重建索引，或新增字段未添加索引，会导致查询效率下降，表现为模块加载缓慢。

6.医保移动支付功能中，“患者通过医院APP完成医保支付后，平台显示‘支付未到账’”，经核查银行流水已扣款，故障原因最可能是：

A.医院APP未调用医保平台的“支付结果确认”接口

B.患者手机信号弱导致支付指令未完整传输

C.医保平台与银行的清算周期为T+1

D.患者医保账户余额不足

答案：A

解析：医保移动支付需通过“支付下单用户支付结果反馈”闭环流程。若医院APP未调用医保平台的“支付结果确认”接口（如未回传银行交易单号），平台无法同步支付状态，导致显示“未到账”。

7.医保大数据监管中，系统标记某诊所“月度门诊人次异常增长300%”，但经人工核查无违规行为，可能的干扰因素是：

A.系统误将“家庭医生签约随访”计入门诊人次

B.诊所新增了2名执业医师

C.当月为流感高发期

D.诊所开展了“免费体检”活动

答案：A

解析：医保大数据监管的规则若未明确“门诊人次”的统计口径（如是否包含随访、体检），可能将非诊疗行为误判为异常增长。

8.医保信息化平台的“容灾备份系统”测试时，切换主备系统后出现“参保数据不一致”，关键问题在于：

A.备份策略未采用“实时增量备份”

B.容灾机房与主机房网络延迟过高

C.备份数据未包含医保电子凭证CA证书

D.测试人员未提前关闭主系统写入功能

答案：A

解析：医保业务具有高频次写入特点（如结算、登记），若备份策略为“每日全量备份”而非“实时增量备份”，主备切换时会丢失切换期间的增量