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数字化全身影像检查

体检表格

日期：__________姓名：__________年龄：__________性别：__________

身高：__________cm体重：__________kgBMI指数：__________

一般信息：

1.是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？若是，请注明疾病名称及诊断时间。

2.是否有家族遗传疾病？若是，请注明疾病名称及亲属关系。

3.是否曾经进行过全身影像检查？若是，请注明检查时间及检查结果。

身体症状：

请勾选或填写以下您目前遇到的身体症状：

1.头痛

___持续性头痛

___头晕眼花

___频繁头痛

___其他，请注明：___________________

2.胸痛

___强烈胸痛

___压迫感胸痛

___持续不断的胸痛

___其他，请注明：___________________

3.呼吸困难

___呼吸急促

___深呼吸不舒服

___呼吸困难加重

___其他，请注明：___________________

4.乏力或体力下降

___明显乏力

___活动后乏力

___体力下降较明显

___其他，请注明：___________________

5.胃肠道问题

___腹痛或不适

___食欲不振

___消化不良

___其他，请注明：___________________

6.尿频或尿急

___尿频

___尿急

___尿道有灼痛感

___其他，请注明：___________________

7.骨骼肌肉问题

___骨痛或关节疼痛

___骨骼肌肉固定性疼痛

___关节僵硬

___其他，请注明：___________________

8.其他症状

___按压不适感

___头晕或立即晕倒

___皮肤问题

___其他，请注明：___________________

全身影像检查项目：

请在下方勾选您需要进行的全身影像检查项目：

[]X射线摄影

[]CT扫描

[]MRI扫描

[]超声波检查

[]骨密度测定

[]PET-CT扫描

[]其他，请注明：___________________

医生意见：

根据您的症状和全身影像检查项目的选择，请您提前做好以下准备：

1.忌食油腻、煎炸食物，遵守医嘱定期服用药物。

2.若选择CT、MRI或PET-CT扫描，请避免佩戴金属物品，如首饰、眼镜等。

3.请携带一份相关病史资料，如诊断报告、手术记录等。

4.请注意检查前不要进食过多食物，特别是需要进行腹部或胃肠道检查的患者。

5.如有妊娠可能，请提前告知医生，避免不必要的辐射。

6.如有其他需要注意的事项，请等待医生与您电话沟通。

医生签名：__________日期：__________