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特殊病情评估
体检表格
姓名:_________________________日期:_____________________
年龄:_________________________性别:_____________________
联系电话:____________________电子邮件:_________________________
请在下面的表格中填写您的相关病史和症状信息以进行特殊病情评估。
1.基本信息：
a.您是否有过去的医疗记录？是/否
b.如果是，您是否能提供这些记录？是/否
c.您是否正在接受其他医生的治疗？是/否
2.病史：
a.您是否有任何遗传性疾病史？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明病史类型和家族成员。
b.您是否有任何过去或现在的慢性疾病？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明诊断、治疗情况和处理方法。
c.您是否近期有任何严重的手术历史？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明手术类型和日期。
d.您是否有过敏史？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明过敏源和症状。
3.现有症状和体征：
a.您是否有任何持续的不适症状？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明症状类型和症状出现频率。
b.您是否有任何肌肉或关节疼痛？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明疼痛程度和出现频率。
c.您是否有任何呼吸道症状？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明症状类型和症状出现频率。
d.您是否有任何消化系统症状？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明症状类型和症状出现频率。
e.您是否有任何心血管症状？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明症状类型和症状出现频率。
4.用药情况：
a.您是否正在服用任何药物？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明药物名称、剂量和治疗的疾病。
b.您是否正在使用任何保健品或补充剂？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明产品名称、用途和剂量。
5.其他信息：
a.您是否有任何精神健康问题？是/否
如果是，请提供更多详细的信息，并注明诊断和治疗情况。
b.您是否有任何其他重要的医疗或健康信息需要被了解？是/否
如果是，请提供更多详细的信息。
请在填写表格后将其提交给医务人员，以便他们能够更好地评估您的特殊病情并提供相应的治疗建议。
注意：上述信息将被严格保密，仅供医务工作人员参考并用于医疗目的。请提供准确的和真实的信息以确保能够获得准确的评估。
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