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特殊职业工作能力评估
特殊职业工作能力评估体检表格
姓名:
性别:
出生日期:
联系电话:
职业类别:
评估日期:
一、身体状况评估
1.是否存在慢性疾病或需要长期服用药物的情况？若是，请注明疾病名称和所需药物。
2.过去一年内是否进行过手术？若是，请注明手术类型和手术时间。
3.是否有过敏史？若是，请注明过敏原和反应情况。
4.是否有心脏、肺部或其他重要器官疾病？若是，请注明疾病名称和患病情况。
5.是否有视力或听力受损？若是，请注明程度。
6.是否有肌肉骨骼系统疾病（如骨折、关节炎）？若是，请注明疾病名称和患病情况。
二、心理素质评估
1.是否有工作压力过大或患有工作相关的心理问题？若是，请注明问题类型和症状表现。
2.是否有抑郁或焦虑等心理疾病史？若是，请注明疾病名称和治疗情况。
3.是否有过度紧张、情绪波动或易怒的情况？若是，请注明频率和原因。
4.是否有面对突发事件或紧急情况的应对经验？若是，请注明经历和处理方式。
5.是否有在紧张环境下长时间保持注意力的能力？若是，请注明具体情况。
三、职业技能评估
1.是否具备特殊职业所需的专业技能和相关证书？若是，请注明技能和证书名称。
2.是否有相关工作经验？若是，请注明工作岗位和工作时间。
3.是否具备解决问题、应对风险以及处理突发事件的能力？若是，请注明经验和方法。
4.是否具备团队合作和领导能力？若是，请注明相关经历和角色。
5.是否具备适应特殊工作环境的能力（如高温、低温、高海拔等）？若是，请注明适应情况。
四、其他评估
1.是否有吸烟或酗酒习惯？若是，请注明频率和情况。
2.是否有过违法犯罪行为记录？若是，请注明犯罪类型和处理情况。
3.是否有打瞌睡倾向或容易困倦的情况？若是，请注明频率和原因。
请回答以上问题，并提交相关检查或评估报告（如医生诊断报告、工作经验证明等）。本评估表格将用于评估您在特殊职业中的工作能力。务必准确填写，并通过指定渠道提交。评估结果将根据个人实际情况进行综合考量，不会以任何方式泄露个人隐私，仅用于择优选拔和工作安排中参考。
请您如实填写，谢谢合作！
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