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先天性唇裂术后伤口护理查房记录

一、疾病介绍

先天性唇裂是一种常见的先天性口腔颌面部畸形，主要是由于胚胎在发育过程中，唇部组织未能正常融合所致。根据裂隙的程度可分为单侧唇裂和双侧唇裂，常伴有牙槽突裂和腭裂。该病不仅影响患者的面部美观，还可能导致吸吮、吞咽、发音等功能障碍，对患者的生理和心理健康造成较大影响。手术是治疗先天性唇裂的主要方法，通过手术修复唇部裂隙，以恢复其正常的形态和功能。术后伤口护理对于手术效果和患者的恢复至关重要，若护理不当，可能会出现伤口感染、裂开、瘢痕增生等并发症。

二、病史简介

患者张某，男，3个月龄，因“先天性左侧唇裂3个月”入院。患儿出生时即被发现左侧唇裂，裂隙自红唇缘至鼻底，左侧鼻翼略塌陷。患儿父母为非近亲结婚，母亲孕期无特殊疾病史，无药物及毒物接触史。患儿出生体重3.2kg，目前体重5.1kg，母乳喂养，吸吮时左侧唇部裂隙处有奶水外漏，吞咽正常，无发热、咳嗽、呕吐等不适。

患儿于入院后第2天在全身麻醉下行“左侧唇裂修复术”，手术过程顺利，历时1小时20分钟，术中出血约5ml，未输血。术后返回病房，给予心电监护、吸氧（氧流量1L/min），患儿生命体征平稳。术后第1天，患儿神志清楚，精神状态可，哭闹时唇部伤口无明显渗血。

三、护理评估

一般情况：患儿体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，体重5.1kg。神志清楚，精神尚可，哭声响亮。

伤口情况：左侧唇部手术伤口外敷料干燥，无渗血、渗液。拆除外敷料后，可见伤口对位良好，缝线在位，伤口周围组织轻度红肿，无脓性分泌物。唇部伤口边缘皮肤温度略高于周围正常皮肤，触之患儿无明显哭闹（提示无明显压痛）。

口腔情况：口腔黏膜完整，无溃疡、出血点，舌苔薄白，口腔内无异味。

饮食情况：术后6小时开始试喂少量温开水，无呕吐、呛咳，之后逐渐过渡到母乳喂养，哺乳时患儿吸吮力度较术前有所改善，无明显奶水外漏。

睡眠情况：患儿睡眠基本安稳，偶有因饥饿或不适哭闹，安抚后可很快入睡。

皮肤情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

心理状态：患儿对医护人员的操作有一定的抗拒，哭闹时家长安抚有效，家长对患儿的病情及护理知识有一定的了解，但仍存在焦虑情绪。

四、护理问题

有伤口感染的风险：与手术创伤、婴幼儿抵抗力低下有关。

潜在的伤口裂开风险：与患儿哭闹、唇部活动过度有关。

营养摄入不足的可能：与术后唇部疼痛、吸吮功能尚未完全恢复有关。

家长焦虑：与担心患儿伤口恢复情况、预后有关。

知识缺乏（家长）：缺乏术后伤口护理、喂养及康复等相关知识。

五、护理措施

伤口护理

保持伤口清洁干燥：每日用生理盐水棉签轻轻擦拭伤口周围皮肤，清除分泌物及血痂，动作轻柔，避免损伤伤口。伤口外敷料如有渗血、渗液及时更换。

观察伤口情况：密切观察伤口有无红肿、渗血、渗液、裂开及脓性分泌物，如有异常及时报告医生处理。

防止伤口受压：患儿睡眠时，避免压迫左侧唇部伤口，可适当调整体位，如右侧卧位。

遵医嘱用药：术后第1天开始，遵医嘱局部涂抹红霉素软膏，每日2次，以预防感染。

预防伤口裂开

减少唇部活动：尽量避免患儿哭闹，可通过安抚、玩具逗引等方式转移其注意力。喂养时避免用力挤压乳房，防止奶水过多导致患儿呛咳及唇部过度活动。

避免碰撞：护理患儿时动作轻柔，避免患儿面部受到碰撞或摩擦。

营养支持

喂养指导：继续母乳喂养，哺乳时将患儿头部稍抬高，使奶水缓慢流入口腔，减少唇部负担。如患儿吸吮困难，可使用专用的唇裂哺乳奶嘴。喂养后及时清洁口腔，避免奶水残留。

观察进食情况：记录患儿每日的进食量、吃奶时间及有无呕吐、呛咳等情况，评估营养摄入是否充足。如发现进食量明显减少，及时报告医生。

心理护理

与家长沟通：主动与家长交流，耐心解答其疑问，向家长介绍患儿伤口的恢复情况及术后护理的重要性，减轻其焦虑情绪。

提供情感支持：鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助喂养、安抚患儿等，增强其信心。

健康宣教

向家长讲解术后伤口护理的方法，如清洁伤口、涂抹药物的正确操作，告知家长观察伤口异常情况的要点。

指导家长正确的喂养方法，强调喂养时的注意事项，避免因喂养不当影响伤口恢复。

告知家长患儿术后拆线时间（术后7天）及复诊时间，嘱咐家长按时带患儿复诊。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某为3个月龄男性，因先天性左侧唇裂行修复术，目前术后第1天，生命体征平稳，伤口对位良好，无明显渗血、渗液，周围组织轻度红肿。护理过程中需重点关注伤口情况，预防感染和裂开，保证营养摄入，同时做好家长的心理护理和健康宣教，以促进患儿顺利恢复。

医嘱

继续保持伤口清洁干燥，每日用生理盐水清洁伤口，局部涂抹红霉素软膏2次。

合理喂养，避免患儿哭闹及唇部过度